Resultado funcional esperable tras una artrodesis bilateral de tobillo. Valoración de 3 casos y revisión de la literatura

Introducción

La prevalencia de la artrosis primaria de tobillo (AT) es del 1 al 9%⁽¹⁾. En el 78% de los casos, la principal causa es la postraumática debido a fracturas maleolares, lesiones ligamentosas o fracturas del pilón tibial⁽¹⁾. Actualmente, para retrasar la cirugía, la AT establecida se puede tratar de forma conservadora con pérdida de peso, analgésicos, fisioterapia e infiltraciones de ácido hialurónico⁽²⁾. En los estadios finales, el patrón oro consiste en la artrodesis de tobillo, teniendo como alternativa la artroplastia⁽²⁾.

Cuando afrontamos la artrodesis de tobillo como tratamiento, el objetivo principal de la artrodesis de tobillo es la eliminación del dolor mediante la abolición de movilidad en el plano sagital tibioperoneoastragalino, si bien preserva movilidad en la articulación subastragalina^(3,4).

Tradicionalmente, el tratamiento consistía en la artrodesis del tobillo; sin embargo, el desarrollo de la prótesis total de tobillo ha disminuido aparentemente su indicación. Se considera que la artrodesis de un tobillo es una contraindicación relativa para la artrodesis del tobillo contralateral dado que la abolición del movimiento, la alteración de la marcha y la artrosis en las articulaciones adyacentes son complicaciones de la artrodesis que limitan su uso bilateralmente. Sin embargo, a pesar de darse por ciertas estas supuestas limitaciones, cuando se comparan ambos tratamientos (artrodesis o artroplastia unilateral) no hay diferencias significativas^(5,6,7,8,9). Los estudios publicados sobre el resultado funcional de la artrodesis de tobillo se centran mayoritariamente en una única articulación^{(5,6,7,8,10,11,12,13,14,15,16)}. Solo en los últimos años se están aportado datos sobre la funcionalidad del tobillo en individuos con artrodesis bilateral. Vaughan et al.⁽¹⁷⁾ analizaron a 8 pacientes con artrodesis bilateral de tobillo primaria y concluyeron que la artrodesis bilateral de tobillo es un tratamiento razonable para la artrosis bilateral de tobillo. Houdek et al.⁽¹⁸⁾ analizaron a 31 pacientes con artrodesis bilateral de tobillo concluyendo que la artrodesis bilateral es una técnica efectiva en el estadio final de AT bilateral. Henricson et al.⁽¹⁹⁾ estudiaron a 35 pacientes con artrodesis bilateral de tobillo concluyendo que la artrodesis bilateral de tobillo podría ser una opción razonable de tratamiento con buena satisfacción del paciente cuando no hay otras opciones de tratamiento.

El propósito de nuestro estudio es conocer la calidad de vida y el resultado funcional que presentan los pacientes tratados con artrodesis bilateral de tobillo.

Material y método

Describimos una serie de 3 casos que han sido intervenidos de artrodesis bilateral de tobillo en nuestro centro entre los años 2008 y 2011. Inicialmente, recopilamos a 5 pacientes, de los cuales 2 tuvieron que ser excluidos del estudio por no poder completar un seguimiento adecuado. En los 3 pacientes restantes, se recogieron los datos demográficos, el tiempo de evolución del dolor, el tiempo entre el diagnóstico y la primera intervención, el tiempo entre las intervenciones, el rango de movilidad del tobillo antes de la intervención y la técnica de artrodesis realizada en cada paciente.

La segunda artrodesis se llevó a cabo durante el año siguiente a la primera intervención. La artrodesis fue tibioastragalina bilateral en 2 pacientes y tibiotalocalcánea (TTC) bilateral en el paciente restante. La estabilización ósea se realizó en un caso con 2 tornillos canulados Acutrak Plus® (Acumed, Hillsboro, EE. UU.) cruzados en ambos tobillos (Figura 1), en otro caso con clavo endomedular retrógrado T2 12 × 200 mm (Stryker, Schönkirchen, Alemania) en ambos tobillos (Figura 2) y en el último caso se utilizaron tornillos canulados Acutrak Plus® cruzados en el tobillo izquierdo y la técnica Putti en el tobillo derecho (Figura 3). La fijación de la artrodesis se realizó con el pie en plantígrado.

figura1.png

Figura 1. Caso 1. Varón de 47 años con artrosis primaria de tobillo bilateral. Corte coronal de tomografía axial computarizada (TAC) del tobillo derecho (A) e izquierdo (B) preoperatorio. Radiografía anteroposterior de artrodesis tibioastragalina con 2 tornillos canulados cruzados en tobillo derecho (C) e izquierdo (D) al año de la última intervención (tobillo derecho).

figura2.png

Figura 2. Caso 2. Varón de 58 años con artrosis bilateral de tobillo postraumatismo. Radiografía anteroposterior (A) y lateral (B) de tobillo derecho e izquierdo (C-D) preoperatoria. Radiografía anteroposterior y lateral de tobillo que muestra artrodesis tibiocalcánea de tobillo mediante clavo endomedular derecho (E-F) e izquierdo (G-H) a los 3 años de la última intervención (tobillo derecho). En las radiografías (E-H) muestra una consolidación parcial de la artrodesis sobre todo en la parte anterior de la articulación tibioastragalina que no se trató al ser asintomática.

figura3.png

Figura 3. Caso 3. Varón de 77 años con artrosis bilateral de tobillo primaria. Radiografía lateral de tobillo derecho (A) y anteroposterior izquierdo (B) preoperatoria. Radiografía lateral de tobillo derecho que muestra una artrodesis tibioastragalina mediante técnica Putti con una consolidación parcial, asintomática, de la artrodesis y cambios degenerativos de la articulación subastragalina posterior pasados 21 meses de la intervención (C). En el tobillo izquierdo (D) se aprecia una artrodesis tibioastragalina mediante tornillos canulados cruzados del tobillo izquierdo con una consolidación parcial, asintomática, de la artrodesis al año y medio de la última intervención.

figura4.png

Figura 4. Caso 2. Fractura por estrés de la base del primer metatarsiano del pie derecho pasados 19 meses de la intervención (A). Consolidación de la fractura tras tratamiento ortopédico (B).

Se añadió vendaje escayolado por 6 semanas en todos los casos. En el postoperatorio, se mantuvo descarga total de la extremidad intervenida durante 6 semanas, se autorizó carga parcial durante las siguientes 8 semanas y finalmente carga completa.

El seguimiento de los pacientes fue a los 1,5, 3, 6 y 12 meses. En todas las revisiones se realizó exploración física y estudio radiográfico.

Las complicaciones valoradas fueron: retraso de unión, fractura por fatiga, infección, problemas con la herida, síndrome de dolor regional complejo, mala alineación sintomática, dolor generalizado, alteraciones de la sensibilidad y sobrecarga de las articulaciones adyacentes.

Se analizó el resultado funcional mediante la escala de la American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) prequirúrgica, 6 meses posquirúrgica, 1 año posquirúrgica y en la última revisión (año 2017). Además, la satisfacción y el resultado funcional postoperatorios se evaluaron con la escala validada Self-Reported

Foot and Ankle (SEFAS) en la última revisión (año 2017).

La búsqueda bibliográfica para la revisión de la literatura se llevó a cabo utilizando la base de datos PubMed. La estrategia de búsqueda fue “bilateral ankle arthrodesis”. Se incluyeron solo artículos en inglés y en los que la causa de la artrodesis fuese la artrosis primaria o secundaria.

Resultados

Nuestra serie de casos incluye a 3 pacientes, todos ellos varones, con una media de edad de 60 años (rango: 47-77). Ninguno de los pacientes era fumador. El tiempo medio transcurrido desde que los pacientes presentaban dolor en el tobillo y fueron diagnosticados de artrosis fue de 22 meses (rango: 18-24). Entre el diagnóstico y la intervención pasaron 20 meses de media (rango: 2,5-52). El tiempo medio transcurrido entre la artrodesis de un tobillo con respecto al otro fue de 10 meses (rango: 9-12). La media de seguimiento total de los pacientes fue de 7 años (rango: 5-8). La etiología de la artrosis fue primaria en 2 pacientes y secundaria a traumatismo en el paciente restante.

Antes de la intervención se registró el rango de movilidad del tobillo y el eje tibiocalcáneo (línea de Helbing), que puede observarse en la Tabla 1.

tabla1.png

Tabla 1. Datos epidemiológicos

Las complicaciones más importantes fueron: en el paciente n.º 2, una fractura por fatiga en el primer metatarsiano y una sobrecarga metatarsal del segundo radio en el pie derecho (tras 19 y 28 meses de la intervención, respectivamente), que se resolvieron utilizando un zapato de balancín y calzado con suela amortiguada.

En el tobillo izquierdo, padeció dolor en la base del quinto metatarsiano y en zona lateral del talón pasados 35 meses de la intervención, debido a desviación progresiva en varo del tobillo. Se le recomendó realizar una osteotomía correctora a nivel subastragalino o a nivel tibial previa retirada del material de osteosíntesis que nunca se llegó a realizar, ya que el paciente no tuvo la necesidad de la intervención al poder convivir con esa dolencia que trataba conservadoramente. En el paciente n.º 3, la sobrecarga mecánica se localizó en la articulación subastragalina pasados 21 meses postoperatorios, que se alivió usando un zapato en balancín asociado a una plantilla que calzara el arco longitudinal interno (Tabla 2).

tabla2.png

Tabla 2. Complicaciones postoperatorias

El resultado funcional en la escala AOFAS fue muy satisfactorio y puede observarse en la Tabla 3. El cambio en la escala AOFAS al año de la intervención con respecto al estado preoperatorio fue de + 20,7 puntos (76,3 versus 55,6 puntos, respectivamente). Entre el año y la última revisión (año 2017) fue de – 3,3 puntos (73 versus 76,3 puntos, respectivamente). En definitiva, tras un seguimiento mínimo de 5 años y máximo de 8 años, se produjo un cambio en la escala AOFAS de + 17,4 puntos entre la última revisión y el estado preoperatorio (73 versus 55,6 puntos, respectivamente). La media en la escala SEFAS después de una artrodesis bilateral fue de 36,6 sobre 48 (rango: 27-44) indicando que los pacientes tenían una marcha próxima a la normalidad (Tabla 3). No pudimos evaluar si hubo diferencias estadísticas en la escala AOFAS a los 6 meses posquirúrgicos, al año de la intervención o en la última revisión con respecto al estado prequirúrgico al ser nuestra muestra heterogénea y escasa.

tabla3.png

Tabla 3. Resultados en las escalas AOFAS y SEFAS

En la búsqueda bibliográfica, de los 105 artículos encontrados, se excluyeron 102 al no tratarse de artrodesis bilateral de tobillo secundaria a artrosis. Los 3 artículos seleccionados fueron revisados para determinar la resultado funcional estimada por los autores.

Discusión

Cuando se plantea a los pacientes las diferentes opciones de tratamiento para la artrosis bilateral de tobillo, no podemos indicar que una alternativa sea mejor a otra^{(17,18,19,20,21,22)} y el cirujano se encuentra en la tesitura de elegir entre no hacer nada, la artrodesis bilateral de tobillo^(17,18,19), la artroplastia bilateral⁽²¹⁾ o la combinación de estas⁽²²⁾.

La satisfacción y el resultado funcional de los pacientes tras una artrodesis unilateral de tobillo se pueden considerar muy buenas^{(10,11,12,13,14,15)}. En las últimas 2 décadas, las prótesis de tobillo de segunda generación han adquirido una mayor aceptación entre los especialistas como una opción de tratamiento para pacientes con artrosis avanzada y se está valorando si es superior al tratamiento convencional (artrodesis)^{(5,6,7,8,9,23)}. Esparragoza et al.⁽⁶⁾ concluyeron que tanto la artrodesis como la artroplastia representan dos buenas opciones en el tratamiento quirúrgico de la artrosis de tobillo, otorgando a la artroplastia una mejora significativa en la función y en la percepción de la salud y la calidad de vida del paciente. Dalat et al.⁽⁷⁾ compararon la calidad de vida en 54 pacientes intervenidos de artroplastia unilateral (n = 32) y artrodesis unilateral (n = 22) y concluyeron que la artroplastia de tobillo ofrece mejores resultados que la artrodesis, aunque sin diferencias estadísticamente significativas. Haddad et al.⁽¹⁶⁾ realizaron una revisión sistemática sobre el resultado funcional de la artrodesis y la artroplastia de tobillo y obtuvieron una media en la escala AOFAS de 75,6 y 78,2, respectivamente, sin que esta diferencia fuese significativa.

Cuando nos interesamos por los casos de AT bilateral y su posible tratamiento, encontramos que hay pocos estudios publicados^(17,18,19). En la mayoría de los artículos la realización de una artrodesis TTC puede ser un criterio de exclusión. Revisamos que en el trabajo de Henricson et al.⁽¹⁹⁾, de los 70 tobillos analizados, 36 (51%) se sometieron a artrodesis talocalcánea (TC) y 34 (49%) a artrodesis TTC; 3 pacientes (9%) se sometieron a artrodesis TC en un lado y artrodesis TTC en el otro lado. Por lo tanto, nuestra muestra se compone de 2 pacientes con artrodesis tibioastragalina y un paciente con artrodesis TTC.

En nuestros casos, los resultados funcionales fueron muy satisfactorios, con una puntuación preoperatoria media de 55,6 frente a 76,3 puntos al año de la intervención, según los criterios AOFAS (Tabla 3). Por tanto, se obtuvo un cambio en el resultado funcional de + 20,7 puntos. En la última revisión, pasado un mínimo de 5 años, el resultado funcional se mantuvo (AOFAS media de 73 puntos) (Tabla 3). La media en la escala SEFAS después de una artrodesis bilateral de tobillo fue de 36,6 puntos sobre 48 (rango: 27-44). Nuestros resultados fueron muy similares a los de otros autores que valoran el resultado funcional tras una artrodesis bilateral de tobillo^(17,18,19). Vaughan et al.⁽¹⁷⁾ obtuvieron un resultado en la escala AOFAS de 79,5 (rango: 71-90). Houdek et al. observaron un resultado en la escala AOFAS de 83, 76,4 y 74,5 a los 2, 5 y 10 años de seguimiento postoperatorio, respectivamente. Henricson et al.⁽¹⁹⁾ obtuvieron en su estudio un resultado en la escala SEFAS de 31 sobre 48 a los 5 años de seguimiento.

En cambio, Barg et al.⁽²¹⁾ estudiaron el resultado funcional en pacientes con artroplastia bilateral y unilateral, observando que los pacientes con artroplastia bilateral presentaban más dolor y peor resultado funcional que aquellos con artroplastia unilateral (media AOFAS: 66,1 y 74,6, respectivamente).

La ventaja de la artroplastia comparada con la artrodesis consiste en mantener la movilidad, restaurar la cinemática y mantener la mejor movilidad posible del tobillo. Zaidi et al.⁽⁹⁾ observaron que la artroplastia tiene un impacto positivo en la vida de los pacientes con beneficios duraderos a 10 años. Entre los beneficios se encuentran la mejoría del dolor, la función y la marcha, y el aumento del rango de movimiento. Sin embargo, esta ventaja queda ensombrecida cuando valoramos las complicaciones de cada procedimiento. Numerosos estudios han mostrado que la frecuencia de complicaciones es más alta tras artroplastia que en la artrodesis^(24,25). Soo Hoo et al.⁽²⁴⁾, tras estudiar a 4.705 artrodesis y 480 artroplastias en un periodo de 10 años, concluyeron que aquellos pacientes intervenidos mediante artroplastia presentan mayor riesgo de infección y mayor índice de reintervención (9% al año y 23% a los 5 años comparado con 5 y 11% en intervenidos de artroplastia o artrodesis, respectivamente). Krause et al.⁽²⁵⁾ tuvieron complicaciones en el 54% de las artroplastias y en un 26% de las artrodesis, siendo la diferencia significativa (p = 0,003).

Recientemente, Henricson et al.⁽²²⁾ publicaron un estudio sobre el resultado funcional de 16 pacientes que presentaban AT bilateral. Todos ellos fueron tratados con artrodesis en un tobillo y artroplastia en el tobillo contralateral. Obtuvieron una puntuación de 32 (16-44) para las artroplastias y 27 (14-47) para las artrodesis según la escala SEFAS, sin que la diferencia fuera significativa. Además, Henricson et al.⁽¹⁹⁾ estudiaron a 35 pacientes con AT bilateral tratados mediante artrodesis bilateral y concluyeron que la artrodesis bilateral es un tratamiento razonable con alto índice de satisfacción a medio plazo. Por ello, para decidir a qué tipo de tratamiento optar solo queda sopesar las complicaciones de las diferentes técnicas quirúrgicas contra la ventaja de conservar movilidad.

La escala AOFAS no está validada, aunque sigue empleándose, especialmente en trabajos previos a 2014. El resultado es considerado excelente de 90 a 100 puntos, bueno de 80 a 89 puntos, medio de 70 a 79 o pobre con menos de 70 puntos. En nuestro estudio obtuvimos un resultado de 73 puntos en la escala AOFAS en un seguimiento medio de 7 años, siendo semejante a otros estudios^(17,18). En cambio, la escala SEFAS es un cuestionario validado y considerado más fiable y está indicado para evaluar el dolor y la función en pacientes con artrosis y artritis inflamatoria⁽²⁶⁾. La puntuación mínima es 0, que equivaldría a afectación muy severa, y la puntuación máxima, 48, equivaldría a una marcha normal. En nuestro estudio obtuvimos una mediana de resultado de 39 puntos (rango: 27-44), siendo semejante también a otros estudios⁽¹⁹⁾.

Nuestro estudio tiene algunas limitaciones. Primero, se trata de una serie de casos. Segundo, el bajo número de pacientes que se estudian hace que no haya potencia estadística suficiente. Sin embargo, en la literatura revisada también destaca el bajo número de los pacientes con artrodesis bilateral de tobillo. Vaughan et al.⁽¹⁷⁾ estudiaron a 8 pacientes con AT bilateral en un periodo de 9 años. Fuchs et al.⁽¹⁰⁾ evaluaron a 17 pacientes con artrodesis de tobillo de los cuales solo 1 se realizó artrodesis bilateral en un periodo de más de 20 años. Aroca-Cabezas et al.⁽¹³⁾ estudiaron a 20 pacientes en los que solo en 2 se realizaron artrodesis bilateral de tobillo. Tercero, el desconocimiento del resultado en la escala funcional SEFAS previo al tratamiento no nos permite una comparación con el resultado actual.

En resumen, los resultados descritos junto con la poca evidencia en la literatura disponible parecen indicar que la artrodesis de tobillo podría ser un tratamiento eficaz y vigente para los casos de artrosis bilateral de tobillo. Se requieren estudios con mayor número de casos para poder definir si existen realmente diferencias entre la artrodesis bilateral de tobillo o la artroplastia.

Conclusión

En nuestra experiencia, la artrodesis bilateral de tobillo es una opción terapéutica válida para el tratamiento de la artrosis bilateral de tobillo que puede ofrecer un resultado funcional satisfactoria con complicaciones que la mayoría de las veces pueden tratarse conservadoramente.