Hallazgos artroscópicos en partes blandas asociados a fracturas de la meseta tibial

Introducción

Las fracturas proximales de la tibia representan una de las entidades más estudiadas en cirugía traumatológica, a pesar de su incidencia relativamente baja (1,6% de todas las fracturas producidas en adultos en China)⁽¹⁾.

Cuando se produce una fractura de la meseta tibial (FMT), existe un alto riesgo de lesión de las estructuras de las partes blandas intraarticulares⁽²⁾. Por lo tanto, no debe tomarse la decisión de practicar una intervención quirúrgica teniendo en cuenta únicamente el desplazamiento de la superficie articular, sino también la afectación de las partes blandas.

La magnitud del traumatismo, la posición de la extremidad en el momento de la lesión⁽³⁾ y la calidad del hueso^(4,5) determinan el tipo de fractura y el alcance de los daños producidos en las partes blandas. Numerosas estructuras que rodean la rodilla pueden estar en peligro. Esto incluye los meniscos, los ligamentos colateral y cruzado, y el haz neurovascular. Estos casos requieren prestar una gran atención para identificar y diagnosticar estas lesiones, ya que pueden quedar enmascaradas por la lesión principal, que es la fractura. En consecuencia, a veces se diagnostican más adelante, durante el periodo de rehabilitación, cuando el paciente se queja de otros síntomas que no se habían comunicado antes de la intervención quirúrgica.

Aunque se ha señalado que las imágenes por resonancia magnética (RM) poseen una elevada sensibilidad para detectar las lesiones asociadas, la evaluación preoperatoria inicial puede no revelar las lesiones de las partes blandas debido a la interferencia del hematoma de la fractura y a la pérdida de la estructura anatómica normal. Por lo tanto, una intervención artroscópica simultánea con visualización directa de la articulación puede ayudar a revelar plenamente todas las estructuras afectadas.

El objetivo de este estudio fue realizar una revisión epidemiológica y evaluar la frecuencia de las lesiones de las partes blandas asociadas a las FMT (Schatzker I, II y III) identificadas mediante artroscopia. El objetivo secundario era analizar la relación existente entre la frecuencia de las lesiones de las partes blandas y el patrón de la fractura. Nuestra hipótesis era que la evaluación asistida mediante artroscopia en las FMT revelaría una elevada frecuencia de lesiones concomitantes en las partes blandas que podrían pasar desapercibidas en la planificación preoperatoria dentro de cada clasificación de Schatzker evaluada.

Métodos

La revisión retrospectiva incluyó un total de 40 pacientes consecutivos con FMT lateral cerrada tratados mediante reducción y fijación interna asistidas por artroscopia. Se llevó a cabo en 2 centros diferentes entre junio de 2008 y octubre de 2018. Se utilizó la clasificación de Schatzker⁽⁶⁾ para categorizar las fracturas. Los criterios de inclusión de este estudio fueron: a) FMT cerrada Schatzker I, II o III (separación, separación-hundimiento y hundimiento), dado que comparten características biomecánicas similares; b) pacientes de 18 años en adelante; c) reducción cerrada y fijación interna combinadas con exploración artroscópica; y d) fracturas confirmadas mediante exploraciones de tomografía axial computarizada (TAC). Los criterios de exclusión fueron: a) otros tipos de fracturas de la meseta tibial; b) casos con tratamiento conservador (normalmente reservados para fracturas no desplazadas); c) cirugía previa en la rodilla ipsilateral; d) fracturas abiertas; y e) pacientes con inmadurez esquelética.

Indicaciones y momentos adecuados para la cirugía

Las indicaciones para la cirugía incluían una depresión > 3 mm y/o > 3 mm de desplazamiento y/o una diferencia de 5° en el eje anatómico femoral/tibial entre los lados lesionado e ileso⁽⁷⁾.

Las rodillas lesionadas se sometieron siempre a radiografías simples anteroposteriores y laterales. También era esencial una exploración de TAC para el diagnóstico, la caracterización del patrón de la fractura (Figura 1) y la planificación de la intervención quirúrgica.

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Figura 1. Rodilla derecha. Fractura cerrada de meseta tibial Schatzker II. A: tomografía axial computarizada frontal; B y C: reconstrucción de la fractura de la meseta tibial en 3D.

Si era posible, las fracturas de la meseta tibial se abordaron con inmediatez, generalmente en un plazo de menos de 3 semanas desde que se produjeron. Sin embargo, la intervención se retrasó en algunos casos en los que la rodilla presentaba una inflamación importante junto con una pérdida notable de la amplitud de movimientos (menos de 90° de flexión a extensión) o se habían producido daños considerables en las partes blandas. Cuando hubo mejorado la inflamación, se realizaron una reconstrucción y una fijación interna mínimamente invasiva asistidas mediante artroscopia.

Técnica quirúrgica

En los casos de FMT con lesiones asociadas de partes blandas intraarticulares, la artroscopia ayudó a establecer la opción de tratamiento óptima. Estas lesiones se repararon antes o después de fijar la fractura, dependiendo del tipo de lesión.

Se colocó al paciente en decúbito supino sobre la mesa de operaciones y se le administró anestesia general. Se realizó una exploración de rodilla bilateral bajo anestesia. Se colocó un torniquete de muslo alto bien acolchado en la extremidad intervenida y se situó un relleno bajo la rodilla para que quedara con una flexión de unos 30°. La extremidad inferior contralateral se sujetó a la mesa totalmente extendida con un soporte adecuado y se colocó un dispositivo de compresión neumática alrededor de la pierna para evitar la formación de coágulos.

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Figura 2. Rodilla derecha, fractura de meseta tibial Schatzker II. Vista artroscópica del escalón articular desde el portal anteromedial. Sonda colocada en el portal anterolateral.

Se crearon portales de entrada anterolaterales y anteromediales estándar adyacentes al tendón rotuliano y se visualizó la articulación con un artroscopio de 30°, al tiempo que se insuflaba solución salina normal en la rodilla. Se realizó una artroscopia diagnóstica para confirmar la FMT, el escalón articular y la presencia de lesiones asociadas (Figura 2). Se introdujo un desbastador artroscópico en la rodilla para eliminar los residuos y mejorar la visualización. A continuación, se realizó un pequeño abordaje cutáneo anterolateral longitudinal y se fijaron las fracturas con tornillos de esponjosa y/o una placa de soporte aplicada sobre el lado externo (osteosíntesis mínimamente invasiva con placa), según el tipo de fractura diagnosticado (Figura 3). Se utilizó artroscopia para facilitar la reducción y, en caso necesario, para tratar las lesiones de las partes blandas. Los autores principales prefirieron llevar a cabo la reparación meniscal o la meniscectomía parcial antes de fijar el hueso para visualizar mejor el menisco. Por el contrario, las reconstrucciones de los ligamentos se efectuaron después de la fijación asistida por artroscopia para garantizar la estabilidad ósea.

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Figura 3. Fractura de meseta tibial Schatzker I fijada con tornillos de esponjosa (A) y fractura de meseta tibial Schatzker II tratada con una placa de soporte (B) aplicada sobre el lado externo.

Tras la osteosíntesis de la FMT, se realizó una prueba de estrés varo/valgo y la prueba de Lachman en la extremidad lesionada. Se previó reparación quirúrgica en los casos de lesión del ligamento lateral externo (LLE) y del ligamento cruzado anterior (LCA). No se contempló ninguna otra intervención quirúrgica en los casos de sospecha de lesión del ligamento lateral interno (LLI), excepto en los pacientes con desgarros por avulsión.

Se documentaron los casos de lesiones en las partes blandas y después se analizó su asociación con cada clasificación de Schatzker.

Análisis estadístico

Para el análisis estadístico se utilizó el paquete de software SPSS (versión 24.0, IBM Corp., EE. UU.). En dicho análisis estadístico se utilizó un análisis de varianza, una prueba de la χ2 y la prueba exacta de Fisher. En todas las pruebas se consideraron estadísticamente significativos los valores de p < 0,05.

Resultados

Datos demográficos

La muestra incluyó a 33 hombres y 7 mujeres, con una media de edad de 43,2 años (intervalo de 21 a 60 años). De las fracturas, 24 fueron en la extremidad derecha y 16 en la izquierda. Las 40 fracturas se produjeron en pacientes diferentes. Los mecanismos causantes de las lesiones fueron los siguientes: 21 accidentes de tráfico, 11 caídas y 8 en actividades deportivas. En la Tabla 1 se enumeran los datos demográficos de los pacientes.

Características de las fracturas 

De acuerdo con la clasificación de Schatzker, se identificaron 9 FMT de tipo I (separación), 28 de tipo II (separación y hundimiento) y 3 de tipo III (hundimiento) (Tabla 1). No se observó ninguna relación estadística entre el tipo de fractura y la edad, el sexo y el lado lesionado de los pacientes.

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Tabla 1. Datos demográficos de los pacientes. Fracturas de meseta tibial de tipos I, II y III de Schatzker y lesiones de partes blandas asociadas

En esta serie, 31 de los 40 pacientes con FMT de Schatzker I, II y III mostraron daños asociados en las partes blandas que se detectaron mediante artroscopia (77,5%) (Tabla 1). Todas las lesiones de las partes blandas se produjeron en pacientes diferentes. Se observó que el patrón de fractura más común (tipo II) tenía una frecuencia de lesiones en partes blandas significativamente mayor (92,8%) que los otros tipos incluidos en este estudio (p < 0,05) (Tabla 1).

Hallazgos asociados

Los desgarros meniscales fueron la lesión de partes blandas más frecuente (Figura 4), observada en 26 de los 40 pacientes evaluados (65,0%). La tasa más elevada de desgarros meniscales se observó en las fracturas de la meseta tibial de tipo II (tipo I: 15,3%; tipo II: 80,7%; tipo III: 4%).

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Figura 4. Rodilla izquierda vista desde el portal anterolateral. Desgarro longitudinal periférico que afecta al cuerpo del menisco lateral.

La Tabla 1 muestra el número de lesiones meniscales en cada tipo de fractura.

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Figura 5. Rotura del ligamento cruzado anterior (LCA) de la rodilla izquierda vista desde el portal anterolateral. Sonda colocada en el portal anteromedial.

Se diagnosticaron 5 roturas del LCA en las fracturas de tipo II y durante la artroscopia se hallaron 4 desgarros completos de ligamentos (rotura total de las fibras) (Figura 5). Además, hubo 1 fractura por avulsión de la espina tibial con desplazamiento (McKeever II)⁽⁸⁾ (Figura 6A). En esta cohorte no se encontraron lesiones en el ligamento cruzado posterior (LCP), el LLE o el LLI. Asimismo, las estructuras neurovasculares permanecieron intactas en todos los casos estudiados.

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Figura 6. A: fractura por avulsión de la espina tibial McKeever II; B: tratamiento artroscópico con técnica de fijación mediante sutura de la fractura por avulsión de la espina tibial. LCA: ligamento cruzado anterior.

Además de las encontradas en la rodilla (12,5%), 5 de los 40 pacientes con FMT habían sufrido alguna otra fractura asociada y/o alguna lesión en las partes blandas. Todas las lesiones asociadas correspondían a una clasificación de Schatzker de tipo II (1 fractura de fémur + muñeca, 1 fractura de muñeca, 1 fractura de mano, 1 fractura de húmero, 1 fractura de antebrazo y 1 paciente sufrió una abrasión profunda del tejido facial).

Tratamiento

El tratamiento se llevó a cabo en función del tipo de lesión.

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Figura 7. Rodilla izquierda vista desde el portal anterolateral. Sutura de desgarro longitudinal periférico del menisco.

De las 15 lesiones del menisco lateral, hubo 9 desgarros radiales tratados con meniscectomía parcial y 6 desgarros periféricos que se suturaron con una combinación de una técnica de “fuera-dentro” y otra de “todo dentro” (Figuras 7 y 8).

Las 11 lesiones restantes afectaban al menisco medial (8 desgarros radiales y 3 de colgajo). En todos los casos se efectuó una meniscectomía parcial.

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Figura 8. Rodilla derecha vista desde el portal anteromedial. Sonda colocada en el portal anterolateral. Desgarro longitudinal periférico del menisco suturado con una técnica de "todo dentro".

Todas las roturas de ligamentos precisaron de reducción y fijación mínimamente invasiva de la fractura asistidas mediante artroscopia, seguidas de una reconstrucción del LCA con un autoinjerto isquiotibial. La avulsión de la espina tibial desplazada recibió tratamiento artroscópico con una técnica de fijación mediante sutura (Figura 6B).

Discusión

Las fracturas intraarticulares de la tibia proximal son lesiones complejas asociadas a diversos patrones y a una gran variedad de lesiones en las partes blandas. El principal hallazgo de este estudio fue que la FMT se asocia con bastante frecuencia a lesiones en las partes blandas (77,5%). Los desgarros meniscales fueron la lesión de las partes blandas asociada más comúnmente, con una frecuencia del 65,0%, siendo más predominante el tipo II de Schatzker (80,7%). Además, la FMT más habitual identificada en esta serie fue la de tipo II de Schatzker (70,0%); este patrón mostró la tasa más alta de lesiones en las partes blandas (92,8%).

La afectación de las partes blandas en el marco de las FMT suele deberse a la escasa cobertura de la articulación de la rodilla. En este sentido, la presencia de ampollas, heridas abiertas y síndrome compartimental en la articulación puede cambiar drásticamente el momento oportuno de practicar la intervención quirúrgica, la indicación del tratamiento y el pronóstico general del paciente.

Típicamente, la incidencia de lesiones asociadas en las partes blandas en las FMT diagnosticadas mediante la exploración física o un hallazgo intraoperatorio durante la osteosíntesis que se ha descrito en la literatura médica era del 7 al 50%^{(9,10,11,12,13)}. En 1977, Schatzker et al.⁽⁶⁾ comunicaron una incidencia de lesiones de ligamentos del 8,5% en las FMT diagnosticadas mediante la exploración física y/o un hallazgo operatorio durante la intervención quirúrgica. Del mismo modo, Honkonen⁽¹¹⁾ publicó una tasa del 8% para las lesiones de ligamentos simultáneas y del 50% para los desgarros meniscales en 76 pacientes con FMT.

La RM se ha descrito ampliamente como el método de diagnóstico por imagen más útil para detectar daños en las partes blandas de la rodilla. La incidencia en las FMT de lesiones de partes blandas diagnosticadas a través de RM que se ha descrito en la literatura médica oscila entre el 48 y el 99%^{(14,15,16,17)}. Colletti et al.⁽¹⁴⁾ publicaron un índice de lesiones en el menisco lateral del 45%, desgarros meniscales mediales en el 21%, lesión en el LLI en el 55%, lesiones del LLE en el 34%, lesiones del LCA en el 41% y desgarros del LCP en el 28% tras una evaluación de 29 FMT mediante RM. En un estudio más reciente, Gardner et al.⁽¹⁵⁾ informaron de una incidencia del 99% de lesiones de partes blandas asociadas en 103 FMT diagnosticadas mediante RM. Sin embargo, este método de diagnóstico por imágenes puede sobrestimar la presencia de lesiones concomitantes inmediatamente después de producirse la lesión.

En diversas series artroscópicas, la incidencia de lesiones asociadas en las partes blandas diagnosticadas mediante artroscopia se eleva del 50 al 57%^{(18,19,20,21)}. Hung et al. publicaron un índice de lesiones en el LCA del 38%, de un 19% para las lesiones de ligamentos colaterales y una incidencia del 31% de lesiones del menisco lateral en una evaluación artroscópica de 31 FMT⁽¹⁸⁾. Chang et al. publicaron un índice del 52,9% en lesiones de menisco y del 22,5% en lesiones del ligamento cruzado en una evaluación artroscópica de 102 FMT⁽¹⁹⁾. En una investigación sobre reducción y fijación interna asistidas por artroscopia de 20 casos con fracturas tibiales proximales, Glabbeek et al.⁽²⁰⁾ revelaron que el 50% de los pacientes desarrollaron alguna lesión en las partes blandas, con desgarros meniscales en el 35% y daños en el LCA en el 15%. Además, Wang et al.⁽²¹⁾ informaron de que la incidencia total de desgarros del LCA y del LCP era del 80 y del 36%, respectivamente. Sufrieron avulsiones de la huella del LCA 9 (36%) pacientes y 3 (12%) presentaron desgarros completos del LCA. Un total de 19 pacientes (76%) tenían lesiones en el LLE y 15 (64%) mostraban lesiones en el LLI. La incidencia de desgarros del menisco lateral fue del 48%, mientras que la de desgarros del menisco medial fue del 4%⁽²²⁾. Aunque la incidencia de desgarros del LCA simultáneos a una FMT en nuestra serie fue inferior (13,6%), la incidencia de trastornos meniscales fue similar.

Se ha constatado que la FMT y las lesiones asociadas de partes blandas se diagnostican por medio de una combinación exhaustiva de exploración clínica, radiografía, exploraciones de TAC y RM. Posteriormente, la artroscopia confirma los hallazgos anteriores. Por lo tanto, la artroscopia constituye un método de tratamiento seguro, preciso y rápido, aunque no sea necesario para llegar a este diagnóstico.

Se ha defendido el tratamiento de las fracturas asistido mediante artroscopia como un posible complemento del tratamiento quirúrgico de las FMT, ya que puede permitir una mejor visualización y, por tanto, una reducción más precisa⁽²³⁾. Un estudio reciente ha comparado la reducción y osteosíntesis asistidas por artroscopia (ROAA) con el tratamiento abierto de reducción y osteosíntesis (TARO). En su serie de 100 pacientes consecutivos, se halló una incidencia de lesiones intraarticulares del 69%⁽²⁴⁾. Cabe destacar que los autores concluyeron que no se encontraron diferencias entre el tratamiento de ROAA y de TARO en las fracturas de tipo I de Schatzker. Observaron que el tratamiento de ROAA era preferible en presencia de desgarros meniscales, ya que ofrecía la posibilidad de un tratamiento simultáneo. En los casos de las fracturas de tipos II, III y IV de Schatzker, hubo una pequeña diferencia en los resultados clínicos a favor de la ROAA, pero no fue estadísticamente significativa⁽²⁴⁾.

Del mismo modo, en un estudio retrospectivo comparativo llevado a cabo en 40 pacientes, Verona et al. informaron de que tanto la ROAA como el TARO conseguían un resultado satisfactorio para el tratamiento de las FMT de Schatzker I-III. Sin embargo, la ROAA obtuvo mejores resultados clínicos que el TARO⁽²⁵⁾.

Un estudio realizado por Kampa et al. en 25 pacientes con fijación de FMT asistida por artroscopia (con un seguimiento medio de 2,5 años) mostró resultados entre buenos y excelentes en el seguimiento final⁽²⁶⁾. Solo se encontró una tasa de complicaciones del 18% (50% por retirada de materiales y 50% por trombosis venosa profunda)⁽²⁶⁾. Chan et al. informaron de resultados clínicos y radiológicos entre buenos y excelentes en el 96% de los pacientes al cabo de una media de 87 meses. Los tipos de fractura de Schatzker no difirieron con respecto al sistema de puntuación de Rasmussen ni a los resultados de satisfacción. Se apreciaron cambios degenerativos secundarios en el 19% de los pacientes⁽²⁷⁾. Del mismo modo, Rossi et al. comunicaron que la puntuación de la evaluación radiológica de Rasmussen fue excelente en el 11%, buena en el 85% y regular en el 4% de 46 pacientes en un seguimiento al cabo de 5 años.

Somos conscientes de que este estudio posee ciertas limitaciones. En primer lugar, se encuentran las limitaciones relacionadas con la naturaleza retrospectiva del diseño del estudio y su carácter multicéntrico. Además, la muestra relativamente pequeña y la heterogeneidad derivada de los diferentes equipos quirúrgicos podrían haber influido en la evaluación del diagnóstico final.

Conclusión

En la muestra evaluada, las FMT muestran una elevada asociación con lesiones de partes blandas en más de la mitad de los casos (77,5%), de los cuales las lesiones meniscales constituyen la lesión simultánea más prevalente. Cabe destacar que las FMT más frecuentes fueron las de tipo Schatzker II (70,0%), que fueron las fracturas que tenían asociado el mayor índice de lesiones en las partes blandas (92,8%). Para abordar estos trastornos de forma oportuna, es preciso realizar una evaluación exhaustiva de los pacientes mediante una combinación de técnicas de imagen, diagnóstico mediante artroscopia y artroscopia terapéutica.