Reconstrucción de ambos ligamentos cruzados con injertos parentales en pacientes con fisis abiertas. Técnica quirúrgica

Introducción

La agenesia congénita, descrita como el desarrollo defectuoso de un órgano desde el nacimiento, de ambos ligamentos cruzados es una patología poco común, normalmente relacionada con malformaciones severas en la rodilla. Su incidencia es de 0,017 por 1.000 nacidos vivos^(1,2).

La aplasia se describe como la carencia total o parcial de un órgano. La aplasia aislada del ligamento cruzado anterior (LCA) es la forma de agenesia más frecuente según la literatura, habiéndose relacionado con otras malformaciones de la extremidad inferior^(3,4,5,6). No obstante, se han descrito casos de agenesia de ambos ligamentos cruzados^(1,7,8,9) y agenesia aislada del ligamento cruzado posterior (LCP)⁽¹⁰⁾. La mayoría de los casos es unilateral, aunque se han descrito casos de aplasia bilateral^{(8,9,11,12,13)}.

La clasificación de la agenesia de los ligamentos cruzados se realiza en 3 tipos según los hallazgos en la resonancia magnética (RM). El tipo I se define por la hipoplasia o aplasia del LCA; el tipo II se define por la aplasia del LCA en combinación con la hipoplasia del LCP; y el tipo III se define por la ausencia del surco intercondular y de la eminencia tibial conjuntamente con aplasia de ambos ligamentos cruzados⁽¹⁴⁾.

Debido a la rareza de la patología, no existe un consenso sobre el manejo terapéutico de este tipo de pacientes, existiendo en la literatura diferentes técnicas quirúrgicas para su reconstrucción en casos de mala tolerancia al tratamiento conservador^{(7,15,16,17,18)}.

La reconstrucción de los ligamentos cruzados en la infancia puede ser realizada mediante aloinjertos de cadáver o mediante injertos de donante vivo, siendo los injertos parenterales una opción a valorar.

Caso clínico

Se presenta el caso de un paciente de 10 años de edad con agenesia congénita de ambos ligamentos cruzados de su rodilla izquierda, agenesia de tipo III. Además, el paciente presentaba una agenesia del peroné ipsilateral y una dismetría grave de la extremidad inferior izquierda, la cual fue corregida por sendos alargamientos en tibia y fémur de 14 y 7 cm, respectivamente.

A la exploración presentaba una total inestabilidad anteroposterior, con clínica evidente de fallos, lo cual le imposibilitaba una actividad física normal. La estabilidad en el plano coronal era correcta y el paciente no presentaba dolor en ninguno de los compartimientos de la rodilla. Al momento de la cirugía, la dismetría era de solo 15 mm. En el examen de RM destacaba la ausencia de ambos ligamentos cruzados y la completa ausencia de espacio intercondíleo. El ligamento colateral medial era normal y el ligamento colateral lateral, ante la ausencia del peroné, adoptaba una configuración similar al ligamento colateral medial. Los meniscos, si bien de pequeño tamaño, no presentaban una alteración ni lesión en su estructura.

La elección de la plastia se decidió bajo el criterio de que los injertos autólogos a estas edades no presentarían un grosor adecuado y que los aloinjertos estándares han demostrado una alta tasa de fallo en pacientes varones menores de 20 años. Por lo tanto, se decidió la utilización de los tendones semitendinosos de ambas extremidades de su madre.

Técnica quirúrgica (Tabla 1)

tabla1.png

Tabla 1. Técnica quirúrgica paso a paso. Reconstrucción de los ligamentos cruzados anterior (LCA) y posterior (LCP) en paciente con agenesia de pivote central de la rodilla

Paso 1: obtención de injertos parentales

Se coloca al paciente donante en la mesa quirúrgica en posición de decúbito supino con un soporte para el pie y un soporte lateral para el muslo para mantener la rodilla sobre los 45° de flexión de forma bilateral.

figura1.png

Figura 1. Posición en la mesa quirúrgica para la obtención de injerto bilateral parental de semitendinoso (ST).

Se coloca un torniquete en el muslo. Se realiza la extracción del semitendinoso de forma bilateral (Figura 1). Se realiza la preparación de forma duplicada para su fijación femoral con un botón extracortical ajustable y una fijación tibial con tornillos interferenciales.

Se conservan ambos tendones de forma individualizada en gasa estéril embebida con vancomicina⁽¹⁹⁾ y se etiquetan ambos injertos de semitendinoso (Figura 2).

figura2.png

Figura 2. Conservación en gasa estéril embebida con vancomicina y etiquetado de ambos injertos de semitendinoso.

Paso 2: realización de intercondiloplastia total

Se coloca al paciente receptor en decúbito supino con un soporte para el pie y un soporte lateral para el muslo para mantener la rodilla afectada sobre los 45° de flexión. Se coloca la pierna contralateral en extensión completa.

Se realiza una revisión artroscópica según los portales habituales anteromedial y anterolateral. Se objetiva la ausencia completa de escotadura intercondílea y la agenesia de ambos ligamentos cruzados. Se realiza el labrado del neointercóndilo mediante fresa de hueso realizando una intercondiloplastia total (Figura 3).

figura3.png

Figura 3. Imagen artroscópica de la rodilla derecha a través del portal anterolateral. A: ausencia completa de escotadura intercondílea y agenesia de ambos ligamentos cruzados; B: labrado del neointercóndilo utilizando fresa de hueso (CL, CM); C: visión de la escotadura intercondílea y la cara medial del CL, desde portal anteromedial; D: visión desde portal anterolateral. Cara lateral del cóndilo medial.

Paso 3: realización del túnel femoral del ligamento cruzado posterior

Los túneles femorales se realizan retrógradamente, distales a la fisis bajo control de escopia (Figura 4). El túnel femoral del LCP se realiza distal a la fisis mediante técnica retrógrada, de 25 mm de longitud y se identifica el túnel utilizando sutura de transporte.

figura4.png

Figura 4. A1: posicionamiento y control radioscópico del túnel femoral del ligamento cruzado posterior (LCP) respetando la fisis; A2: túnel femoral retrógrado de 25 mm de profundidad, distal a la fisis; B1: posicionamiento y control radioscópico del túnel femoral del ligamento cruzado anterior (LCA) distal a la fisis; B2: labrado del túnel con guía retrógrada respetando la fisis. CL: cóndilo lateral; CM: cóndilo medial.

Paso 4: realización del túnel femoral del ligamento cruzado anterior

El túnel femoral del LCA se realiza distal a la fisis mediante técnica retrógrada.

Paso 5: realización del túnel tibial del ligamento cruzado posterior

figura5.png

Figura 5. Posicionamiento y control radioscópico del túnel tibial del ligamento cruzado posterior (LCP), con técnica de “mano alzada”, para evitar daño fisario, de 8 mm de diámetro.

El túnel tibial del LCP se realiza sin guía, a mano alzada y bajo control de escopia desde la zona anterolateral de la meseta tibial, de forma paralela a la interlínea, para obtener la salida en el punto anatómico de inserción tibial del LCP (Figura 5).

Paso 6: realización del túnel tibial del ligamento cruzado anterior

figura6.png

Figura 6. Túnel tibial del ligamento cruzado anterior (LCA) con técnica convencional, atravesando la fisis. CM: cóndilo medial.

El túnel tibial del LCA se realiza retrógradamente de forma estándar, transfisario y central (Figura 6).

Paso 7: fijación de ambos injertos

Se realiza la introducción de ambos injertos. Se realiza en primer lugar la fijación de la plastia del LCP a 90° de flexión y realizando un cajón posterior. La fijación de la plastia del LCA se realiza a 20° de flexión. Se realiza la fijación en el fémur mediante dispositivos de suspensión cortical ajustables en longitud y en la tibia utilizando tornillos biodegradables (Figura 7). Se comprueba el comportamiento de ambas plastias en todo el rango de movilidad, realizando una nueva resección del intercóndilo en caso de objetivarse compromiso de las plastias con el intercóndilo.

figura7.png

Figura 7. Disposición final de la reconstrucción de los ligamentos cruzados anterior (LCA) y posterior (LCP), fijada en el fémur mediante dispositivos de suspensión cortical ajustables en longitud (A-B) y en la tibia utilizando tornillos interferenciales biodegradables (C-D). CL: cóndilo lateral; CM: cóndilo medial.

Ventajas y limitaciones (Tabla 2)

tabla2.png

Tabla 2. Ventajas y limitaciones

Manejo postoperatorio

Se realiza la inmovilización y descarga de la extremidad afectada durante 2 semanas, iniciando la rehabilitación estándar a partir de entonces.

Resultados

A los 8 meses del postoperatorio, el paciente presenta una completa estabilidad, lo que ya le permite realizar las actividades deportivas sin ningún tipo de limitación por lo que respecta a la estabilidad de su rodilla. En la RM de los 2 y 8 meses se evidencia la completa integridad de ambos ligamentos reconstruidos. El último KT-1000 presenta una diferencia de 1 mm respecto a la rodilla contralateral, con una movilidad completa, una rodilla sin derrame y sin ningún hallazgo limitante en la exploración física.

Comentarios

La elección del tipo de injerto para la reconstrucción de los ligamentos cruzados en la infancia viene determinada por 3 aspectos. Primero, la alta tasa de rerrupturas del LCA en la infancia^(20,21,22). En segundo lugar, la necesidad de un tamaño adecuado en relación al peso y la altura^(23,24), siendo un reto conseguir un autoinjerto de tamaño suficiente en la infancia. En tercer lugar, el alto grado de rerrupturas de aloinjertos de cadáver en jóvenes^(25,26,27). Por estos motivos, el injerto ideal debe tener un tamaño adecuado para su supervivencia, ser biológicamente activo e intentar producir la menor morbilidad en la zona donante sin alterar las estructuras neuromusculares de la rodilla⁽²⁸⁾, por lo que el injerto de donante vivo es el más adecuado en estos casos, siendo en nuestro caso el injerto parenteral el más adecuado.

La utilización de los tendones isquiotibiales de alguno de los padres se ha documentado en las reconstrucciones del LCA. Sin embargo, esta es la primera vez que los mismos se utilizan también para reconstruir el LCP. La técnica utilizada también es novel, no ha sido descrita previamente, ya que lo que se suele utilizar en las infrecuentes reconstrucciones del LCP en pacientes con fisis abiertas es una tunelización tibial distal a la fisis, lo contrario a la técnica descrita en esta cirugía⁽²⁹⁾. La técnica transfisaria en el túnel tibial del LCP no es recomendada porque, dada la oblicuidad del túnel y la cercanía máxima de la parte posterior de la fisis tibial con la zona de inserción tibial del LCP, conduciría a un alto riesgo de epifisiodesis precoz.

Los óptimos resultados observados en este paciente hacen de esta técnica una alternativa a tener en cuenta ante los infrecuentes casos de reconstrucción de ambos ligamentos cruzados en pacientes con fisis abiertas.
Aunque esta cirugía fue realizada ante un caso de agenesia de los ligamentos, es una opción válida para dicha reconstrucción ante eventuales lesiones traumáticas de los mismos.

Material adicional

Se puede consultar la videotécnica que acompaña a este artículo en: https://youtu.be/TOWA8SDDmBw