Lesiones del labrum acetabular en el choque femoroacetabular

Objetivo: determinar la prevalencia y los factores preoperatorios asociados a la lesión del labrum acetabular en una serie única de pacientes intervenidos mediante cirugía artroscópica de cadera.

Material y metodología: se realizó un estudio prospectivo de los hallazgos artroscópicos de 163 caderas, en 120 pacientes, con diagnóstico de choque femoroacetabular (CFA) intervenidos entre enero de 2012 y septiembre de 2016. Se determinó la prevalencia, la localización, la clasificación y los factores preoperatorios asociados a la lesión del labrum acetabular. Las lesiones del labrum acetabular se clasificaron según la clasificación propuesta por el grupo Multicenter Arthroscopic Hip Outcome Research Network (MAHORN). La edad media de los pacientes fue de 38 años y el grado de degeneración articular fue Tönnis 0, en 104 caderas, y Tönnis 1, en 59 caderas.

Resultados: artroscópicamente, el tipo de CFA era mixto en 86 caderas (52,7%), de tipo Cam en 67 (41,1%) y de tipo Pincer en 10 (6,2%). El labrum presentaba una morfología normal en 140 caderas (85,9%), era hipoplásico en 17 (9,8%) e hiperplásico en 6 (4,3%). Se detectó algún grado de rotura del labrum en 133 caderas (81,6%). La localización de las lesiones fue superior y anterior.

Conclusión: en nuestro estudio no hemos encontrado factores preoperatorios del paciente que tengan relación con la presencia de lesión del labrum acetabular durante el procedimiento de la artroscopia de cadera.

Nivel de evidencia: nivel IV.

Abstract:

Objective: our purpose was to determine the prevalence rate, location, classification, and factors associated with labrum injuries in patients undergoing hip arthroscopy.

Material and methodology: we performed a prospective study of intraoperative data of 163 hips, in 120 patients, treated with hip arthroscopy for femoroacetabular impingement (FAI) from January 2012 to September 2016. We estimated the prevalence rate, location, classification, and preoperative factors associated with labrum injuries. Multicenter Arthroscopic Hip Outcome Research Network (MAHORN) classification were used for labrum injuries. The mean age of the patients was 38 years old. Tönnis grade was 0 in 104 hips, and 1 in 52 hips.

Results: arthroscopically, FAI was combined in 86 hips (52,7%), Cam type in 67 (41,1%), and Pincer type in 10 (6,2%). The labrum morphology was normal in 140 hips (85,9%), hipoplastic labrum in 17 (9,8%), and hyperplastic labrum in 6 hips (4,3%). Labrum injuries were present in 133 hips (81,6%). The location of the lesions was superior-anterior.

Conclusion: in our study, we did not find any preoperative factors related to the presence of acetabular labrum lesions during the hip arthroscopy procedure.

Level of evidence: level IV.

Palabras clave:

Labrum acetabular

Artroscopia de cadera

Cadera

Choque femoroacetabular

Keywords:

Acetabular labrum

Hip arthroscopy

Hip

Femoroacetabular impingement

Introducción

El choque femoroacetabular (CFA) es un síndrome clínico que presenta alteraciones de la morfología y la orientación de la cadera que producen un conflicto de espacio entre la cabeza femoral y el acetábulo. Es el movimiento de la articulación de la cadera con la actividad diaria o deportiva el que produce el choque repetitivo de dichas estructuras, que conduce a una lesión del labrum y del cartílago articular⁽¹⁾. Los estudios biomecánicos han demostrado la importancia del labrum en el mantenimiento de la biomecánica articular normal⁽²⁾. Su efecto de sellado impide que el líquido sinovial se salga de la articulación, manteniendo presiones negativas intraarticulares; proporcionando estabilidad frente a la distracción, rotación y traslación; y reduciendo la fricción sobre el cartílago acetabular⁽³⁾⁽⁴⁾.

Los pacientes con lesión del labrum refieren dolor en la ingle, que se incrementa con la actividad deportiva, al sentarse o bajar escaleras y que hasta en un 61% suele ser insidioso⁽⁵⁾. Diferentes estudios publicados⁽⁶⁾⁽⁷⁾ refieren una prevalencia entre el 22 y el 59%. La importancia de su diagnóstico y tratamiento se debe a la alta asociación que presenta con la lesión cartilaginosa⁽⁵⁾. Para determinar patología intraarticular de la cadera, la resonancia nuclear magnética (RNM) es la prueba de elección⁽⁸⁾ y se recomienda incrementar la precisión en su diagnóstico mediante el uso de artro-RNM⁽⁹⁾ o incluso la artro-RNM en tracción⁽¹⁰⁾⁽¹¹⁾. Nos planteamos la hipótesis de que existen factores preoperatorios en el CFA relacionados con la presencia de lesión del labrum acetabular, lo cual podría ayudar al cirujano ortopédico sobre la indicación de la cirugía artroscópica de cadera, el momento de realizarla y su resultado a medio y largo plazo. El objetivo del presente trabajo fue determinar la prevalencia y los factores preoperatorios asociados a la lesión del labrum acetabular en una serie única de pacientes intervenidos mediante cirugía artroscópica de cadera.

Material y metodología

Entre enero de 2012 y septiembre de 2016 seleccionamos los pacientes de nuestra base de datos prospectiva de pacientes intervenidos mediante cirugía artroscópica que cumplían los siguientes criterios de inclusión: edad menor de 50 años, diagnóstico de CFA, estadio Tönnis 0-1, altura articular mayor de 2 mm. Se excluyó a los pacientes con enfermedad de Legg-Calve-Perthes, cirugía previa de cadera, necrosis avascular y edad menor de 18 años. Todos los pacientes dieron su consentimiento informado para la inclusión en el estudio y el estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica (CEIC) de nuestra institución.

La valoración clínica preoperatoria se realizó mediante la escala modificada de Harris (mHHS)⁽¹²⁾, cuestionarios de valoración de la cadera con los apartados para actividades de la vida diaria (HOS-AVD) y para la práctica de deportes (HOS-SSS)⁽¹³⁾ traducidos al español y validados⁽¹⁴⁾, así como el cuestionario IHOT12⁽¹⁵⁾.

Radiológicamente, se solicitó proyección anteroposterior de pelvis en bipedestación y proyección axial de Dunn para determinar la presencia de lesión de tipo Cam o Pincer, ángulo alfa, ángulo centro-borde, ángulo de Tönnis⁽¹⁶⁾, altura de la interlínea articular en la zona de carga⁽¹⁷⁾ y grado de degeneración articular según la escala de Tönnis⁽¹⁸⁾. En todos los pacientes se solicitó estudio de RNM convencional en dispositivo 3T. Se incluyeron en el estudio 163 caderas de 120 pacientes. La Tabla 1 muestra los datos generales de la serie.

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Tabla 1. Datos generales de la población estudiada

El paciente era preguntado por el deporte que realizaba y, si practicaba más de uno, se anotaba el predominante. Se consideraron deportes de contacto el fútbol, el baloncesto, las artes marciales y el balonmano. El nivel de actividad física preoperatorio se determinó según la escala de Tegner, con 11 niveles diferentes de menor a mayor grado de actividad (0-10)⁽¹⁹⁾. Ciento cinco casos (64,4%) practicaban deportes de contacto. El nivel de actividad física según la clasificación de Tegner era igual o mayor de 6 en 119 casos (73%) (Tabla 2).

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Tabla 2. Nivel de actividad física según la escala Tegner

Las cirugías se realizaron con anestesia espinal, según técnica quirúrgica descrita previamente⁽²⁰⁾. Las lesiones del labrum acetabular se clasificaron según la clasificación propuesta por el grupo Multicenter Arthroscopic Hip Outcome Research Network (MAHORN)⁽²¹⁾, que establece 4 categorías: labrum normal, labrum hipoplásico/hiperplásico, rotura del labrum y lesiones intrasustancia del labrum. La rotura del labrum se subclasificaba en rotura compleja degenerativa, separación condrolabral, rotura parcial, rotura completa y lesión de tipo flap, y las lesiones intrasustancia se subclasificaban en mucoide o amarillo, blando, hemático, osificado y calcificado. Para la localización de la lesión se utilizó el método geográfico descrito por Illizaliturri et al.⁽²²⁾.

El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS, versión 15.0 (SPSS Inc., Chicago, USA). Para un mejor manejo estadístico de los datos, el tiempo de evolución de los síntomas hasta la cirugía se agrupó en menor o igual y mayor de 20 meses; el ángulo alfa en menor o igual y mayor de 55°; y el nivel de actividad física en menor o igual y mayor de nivel 6. Se consideraron significativos los valores de p iguales o menores a 0,05. Para determinar la distribución normal se usó la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Para comparación de variables continuas se utilizaron las pruebas de t-Student o U de Mann-Whitney, y para variables categóricas mediante la prueba de chi-cuadrado en variables con distribución normal o la de Mantel-Haenszel para datos no paramétricos. Se calculó el riesgo relativo con su intervalo de confianza del 95% en las variables categóricas preoperatorias significativas asociadas a la presencia de lesión del labrum acetabular.

Resultados

Artroscópicamente, el tipo de CFA era mixto en 86 caderas (52,7%), de tipo Cam en 67 (41,1%) y de tipo Pincer en 10 (6,2%). El labrum presentaba una morfología normal (Figura 1) en 140 caderas (85,9%), hipoplásico (Figura 2) en 17 (9,8%) e hiperplásico (Figura 3) en 6 (4,3%). Se detectó algún grado de rotura del labrum en 133 caderas (81,6%); de ellas, en 98 caderas (60,1%) eran separaciones condrolabrales (Figura 4), en 26 (15,9%) roturas complejas-degenerativas (Figura 5), en 5 (3,0%) roturas parciales y en 4 (2,4%) roturas completas. El labrum presentaba cambios intrasustancia en 30 caderas (18,4%), distinguiendo en 19 (63,3%) calcificado, 9 (30%) hemático (Figura 6) y 2 (6,6%) mucoide-amarillo.

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Figura 1. Imagen intraoperatoria de la cadera izquierda desde el portal anterolateral de labrum de morfología normal. Instrumental introducido desde portal medio-anterior.

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Figura 2. Imagen intraoperatoria de la cadera derecha desde el portal anterolateral de labrum hipoplásico.

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Figura 3. Imagen intraoperatoria de la cadera derecha desde el portal anterolateral de labrum hiperplásico. Instrumental introducido desde portal medio-anterior.

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Figura 4. Imagen intraoperatoria de la cadera derecha desde el portal anterolateral con morfología del labrum normal y rotura condrolabral. Instrumental introducido a través del portal medio-anterior.

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Figura 5. Imagen intraoperatoria de la cadera izquierda desde el portal anterolateral con rotura compleja-degenerativa del labrum acetabular. Instrumental introducido a través del portal medio-anterior.

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Figura 6. Imagen intraoperatoria de la cadera derecha desde el portal anterolateral con labrum de contenido hemorrágico.

Las roturas del labrum se localizaron mayoritariamente en la zona 2 y 3 en un 60,1% (80 caderas), seguido por la zona 2 en un 18,7% (25 caderas) y la zona 3 en un 11,2% (15 caderas). En las 133 caderas con rotura del labrum, el 75,1% (100 caderas) asociaba lesión cartilaginosa. Por el contrario, en las 30 caderas sin rotura franca del labrum, el 56,6% (17 caderas) asociaba lesión cartilaginosa (p = 0,03). El riesgo relativo de asociar una lesión cartilaginosa en presencia de una lesión del labrum fue de 2,31 (IC 95%: 1,01-5,27).

La morfología del labrum no tenía relación significativa con el tiempo de evolución, el tipo de CFA y las mediciones radiológicas. Si bien el número de caderas con labrum hiperplásico era reducido, la medición radiológica mostraba un ángulo alfa mayor, un ángulo centro-borde menor y un ángulo de Tönnis mayor que las caderas con labrum hipoplásico o labrum normal (Tabla 3).

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Tabla 3. Variables preoperatorias y morfología del labrum

Los pacientes con rotura del labrum referían un tiempo medio de inicio de los síntomas hasta la cirugía mayor que los pacientes sin rotura, siendo las diferencias significativas (p = 0,05). Sin embargo, no había diferencias significativas con respecto a un tiempo de evolución mayor de 20 meses, una actividad física igual o mayor al nivel 6, la práctica de deporte de contacto, los cuestionarios de valoración clínica preoperatoria, el tipo de CFA y las mediciones radiológicas (Tabla 4).

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Tabla 4. Variables preoperatorias y rotura del labrum

Discusión

Los hallazgos más importantes de nuestro estudio fueron en una serie única de pacientes con diagnóstico de CFA y estudio radiológico Tönnis 0 y 1; se detectó algún grado de lesión del labrum en un 81,6% durante la cirugía artroscópica; la presencia de una rotura labral durante la cirugía artroscópica asociaba un riesgo relativo de 2,31 para la presencia de lesión cartilaginosa asociada y no hemos encontrado factores predictores preoperatorios de la lesión del labrum, por lo cual debemos rechazar nuestra hipótesis inicial.

La RNM con contraste y distensión capsular (artro-RNM) constituye la prueba de imagen de elección para la detección de la lesión del labrum, con una sensibilidad entre el 62 y el 86%, en comparación con los hallazgos intraoperatorios⁽²³⁾⁽²⁴⁾, aunque se recomienda realizar la prueba diagnóstica con tracción para incrementar la sensibilidad y especificidad⁽¹⁰⁾⁽¹¹⁾. Sin embargo, presenta el inconveniente de ser una prueba invasiva, consumir mayor tiempo para su ejecución y, en ocasiones, los pacientes refieren un dolor inguinal residual que persiste durante tiempo variable. La RNM convencional tiene una baja sensibilidad para la detección de la lesión del labrum⁽²³⁾⁽²⁵⁾. En nuestra serie se informó de lesión del labrum en un 25,8% de los casos.

Existen diferentes clasificaciones de las lesiones del labrum⁽²⁴⁾. El grupo MAHORN propuso una clasificación para determinar si el resultado del tratamiento es diferente según el tipo de lesión labral⁽²¹⁾. El objetivo del presente manuscrito era realizar una descripción de las lesiones del labrum, sin referir el tipo de tratamiento aplicado ni el resultado del mismo.

En nuestra opinión, la clasificación propuesta por el grupo MAHORN permite determinar la morfología del labrum, el tipo de rotura y la presencia de cambios intrasustancia, y, de este modo, se puede establecer el mecanismo subyacente que ha causado las lesiones.

En nuestra serie de pacientes con un 73% realizando una actividad física de nivel ≥ 6 según Tegner, la lesión del labrum se informó en un 25,8% de los casos según la RNM, que se incrementó a un 81,6% durante el procedimiento de la cirugía artroscópica, dato superior a otras series descritas previamente⁽⁵⁾⁽⁷⁾⁽²⁶⁾.

La morfología del labrum normal ha predominado en el CFA mixto y en el CFA de tipo Cam, en un 86 y un 94%, respectivamente. El sobrecrecimiento o “giba” presente en la zona de transición entre la cabeza y el cuello femoral provoca, en los movimientos de flexión y rotación interna de la cadera, una elevación e impacto sobre el labrum, que afecta a la unión condrolabral⁽¹⁾⁽⁵⁾. El labrum hipoplásico se ha presentado en el 41,1% de las caderas con CFA de tipo Pincer. El mecanismo de choque de tipo “contrafuerte” entre el cuello femoral y el labrum provoca un aplastamiento continuado del labrum acetabular que causa la degeneración y la hipoplasia⁽¹⁾⁽⁴⁾ y el labrum hiperplásico ha predominado en CFA de tipo Cam con valoración radiológica indicativa de déficit de cobertura acetabular, en las que debido a esta falta de contención ósea, las fuerzas de carga actúan directamente sobre el labrum acetabular⁽²⁷⁾.

La rotura del labrum acetabular se ha presentado en un 79% en el CFA mixto, en un 89,5% en el CFA de tipo Cam y en un 80% en el CFA de tipo Pincer. Su localización más frecuente es la anterosuperior⁽⁴⁾⁽²⁸⁾, al igual que coincide con los resultados de nuestra serie. La superficie cóncava del acetábulo está más expuesta a las fuerzas de cizallamiento que la cabeza femoral. Y el impacto repetido de la “giba” femoral y el cuello femoral contra el labrum produce una lesión progresiva del mismo.

La actividad deportiva se relaciona con la lesión del labrum acetabular, especialmente en deportes que requieran posiciones de hiperabducción, hiperextensión, hiperflexión y rotación externa. En pocas ocasiones, el paciente relaciona el dolor en la cadera con un traumatismo durante la práctica deportiva. Numerosos estudios relacionan la práctica de fútbol, hockey, golf, ballet o correr con la lesión labral⁽⁵⁾. En nuestra serie la mayoría de los pacientes practicaban una actividad deportiva de alto nivel, lo cual, unido a la elevada prevalencia de la lesión labral, pueda ser la causa de la no relación significativa entre el nivel y el tipo de actividad deportiva, y la lesión del labrum acetabular.

La importancia del diagnóstico y el tratamiento de la lesión del labrum acetabular radica en su elevada asociación con la lesión cartilaginosa. McCarhty et al.⁽²⁹⁾ publicaron que en un 73% de los pacientes con lesión labral asociaban lesión cartilaginosa y que, en un 94% de ellos, la localización de la lesión labral y cartilaginosa coincidían. Y sugerían que el riesgo relativo para la presencia de lesión cartilaginosa se duplicaba en presencia de una lesión labral. Neumann et al.⁽³⁰⁾ refirieron que 9/10 pacientes con lesión del labrum asociaban lesión cartilaginosa. En nuestra serie, un 75,1% de los pacientes con lesión labral han asociado lesión cartilaginosa y el riesgo relativo para la presencia de lesión cartilaginosa asociada a la lesión labral fue de 2,31.

En nuestro estudio no hemos encontrado factores preoperatorios del paciente que tengan relación con la presencia de lesión del labrum acetabular durante el procedimiento de la cirugía artroscópica.

Tablas

Tabla 1. Datos generales de la población estudiada

Tabla 2. Nivel de actividad física según la escala Tegner

Tabla 3. Variables preoperatorias y morfología del labrum

Tabla 4. Variables preoperatorias y rotura del labrum

Figuras

Figura 1. Imagen intraoperatoria de la cadera izquierda desde el portal anterolateral de labrum de morfología normal. Instrumental introducido desde portal medio-anterior.

Figura 2. Imagen intraoperatoria de la cadera derecha desde el portal anterolateral de labrum hipoplásico.

Figura 3. Imagen intraoperatoria de la cadera derecha desde el portal anterolateral de labrum hiperplásico. Instrumental introducido desde portal medio-anterior.

Figura 4. Imagen intraoperatoria de la cadera derecha desde el portal anterolateral con morfología del labrum normal y rotura condrolabral. Instrumental introducido a través del portal medio-anterior.

Figura 5. Imagen intraoperatoria de la cadera izquierda desde el portal anterolateral con rotura compleja-degenerativa del labrum acetabular. Instrumental introducido a través del portal medio-anterior.

Figura 6. Imagen intraoperatoria de la cadera derecha desde el portal anterolateral con labrum de contenido hemorrágico.

Información del artículo

Publicado en:

Revista Española de Artroscopia y Cirugía Articular

Número:

Vol. 24. Fasc. 1. Núm. 58. Junio 2017

DOI:

10.24129/j.reaca.24158.fs1507026

Número ISSN impreso:

2386-3129 (es)

Número ISSN online:

2443-9754 (es)

Referencia impresa:

Rev Esp Artrosc Cir Articul. 2017;24(1):93-100

Recibido:

22 de noviembre de 2016

Aceptado:

15 de febrero de 2017

Cita bibliográfica

Más Martínez J, Verdú Román CM, Bustamante Suárez de Puga D, Morales Santías M, Martínez Giménez E, Sanz Reig J. Lesiones del <em>labrum</em> acetabular en el choque femoroacetabular. Rev Esp Artrosc Cir Articul. 2017;24(1):93-100. doi: 10.24129/j.reaca.24158.fs1507026

Autores

Jesús Más Martínez

Traumatología Vistahermosa. Clínica Vistahermosa. Alicante, España
Grupo Ibérico de Preservación de Cadera (GIPCA)

Carmen María Verdú Román

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Clínica HLA Vistahermosa. Alicante. España

David Bustamante Suárez de Puga

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital General de Elda. Alicante
Traumatología Vistahermosa. Clínica Vistahermosa. Alicante. España

Manuel Morales Santías

Unidad de Rodilla. Hospital General Universitario. Alicante
Traumatología Vistahermosa. Clínica Vistahermosa. Alicante

Enrique Martínez Giménez

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Clínica HLA Vistahermosa. Alicante. España

Javier Sanz Reig

Traumatología Vistahermosa. HLA Clínica Vistahermosa. Alicant
Grupo Ibérico de Preservación de Cadera (GIPCA)

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