Resultados clínicos de la técnica anteromedial versus la técnica transtibial en la reconstrucción del ligamento cruzado anterior: revisión sistemática y metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados

Introducción

La rotura del ligamento cruzado anterior (LCA) es la lesión ligamentosa quirúrgica más frecuente de la rodilla⁽¹⁾. Presenta una incidencia de 36,9 casos quirúrgicos por cada 100,000 habitantes/año y conlleva un impacto económico, sanitario y laboral importante por cada intervención quirúrgica realizada, ya que la mayoría de las lesiones se presentan en personas jóvenes^(1,2). A pesar de ser una lesión que se presenta en la mayoría de las ocasiones durante la realización de actividad deportiva, la rotura del LCA suele provocar inestabilidad y limitación tanto en el ámbito cotidiano como el deportivo⁽³⁾. Por ese motivo, debido a la alta prevalencia de este tipo de lesiones, es fundamental repararlas mediante el mejor tratamiento para conseguir una rodilla con la misma funcionalidad previa a la lesión⁽⁴⁾.

Una reconstrucción correcta del LCA en términos de dimensión nativa, orientación y puntos de inserción es de vital importancia, ya que esto conduce a una restauración más precisa de la cinemática de la rodilla y mejora los resultados a largo plazo⁽⁵⁾. El objetivo a corto plazo de la reconstrucción del LCA es la restauración de la estabilidad de la rodilla y así mejorar la sintomatología del paciente. A largo plazo, el objetivo fundamental es evitar los cambios degenerativos articulares⁽⁶⁾. La reconstrucción a nivel femoral ha ido cambiando con en el tiempo. En 2006, la técnica transtibial (TT) con el concepto de isometría de la plastia, en la que únicamente se realizaba un monotúnel, era la técnica más utilizada en la reconstrucción del LCA⁽⁷⁾. Sin embargo, varios trabajos destacaron las preocupaciones sobre el posible fracaso de la reconstrucción debida a la colocación no anatómica del ligamento^(5,8). La técnica anteromedial (AM), cuyo objetivo principal es la colocación anatómica de la plastia en las huellas de inserción del LCA a nivel femoral, se trata una técnica más reciente y una de las tendencias actuales para las reconstrucciones del LCA⁽⁹⁾. En las encuestas más recientes, publicadas en 2013 y 2015, se encontró que el 68% de los cirujanos actualmente utilizan una técnica de perforación independiente, técnica AM, y solo el 31% todavía usa una guía TT^(10,11). No obstante, la técnica AM no se encuentra exenta de potenciales complicaciones, entre las que se incluyen riesgo de rotura o de daño de las estructuras laterales (banda iliotibial, músculo plantar delgado, gastrocnemio lateral o nervio peroneo común), lesión del cóndilo femoral interno o realización de túneles femorales excesivamente cortos^(12,13). En la actualidad, continúa existiendo importante controversia sobre cuál de las 2 técnicas, la AM o la TT, ofrece mejores resultados en la reconstrucción del LCA.

Con la hipótesis de que la técnica AM presenta mejores resultados funcionales, menos complicaciones postoperatorias y menos riesgo de reintervención que la técnica TT, el objetivo principal del presente estudio fue comparar la técnica AM frente a la TT para la realización del túnel femoral en la reconstrucción del LCA, mediante una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados (ECA).

Métodos

Revisión sistemática de la literatura

El diseño de la revisión sistemática se basó en los métodos de revisión Cochrane y de acuerdo con las pautas de la declaración Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA). Se realizó una búsqueda bibliográfica en la base de datos de artículos científicos de PubMed (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/). La búsqueda electrónica se realizó entre julio y septiembre de 2022. Se buscaron estudios, publicados hasta el 15 de septiembre de 2022, que evaluaran los resultados clínicos en pacientes que se sometieron a reconstrucción del LCA mediante la técnica AM o TT. Los términos de búsqueda utilizados en inglés fueron: 1) “anterior cruciate ligament reconstruction” o “ACL reconstruction”; 2) “transtibial” o “conventional”; 3) “anteromedial” o “anatomical” o “transportal”; 4) “randomized controlled trials” o “RCT”.

Criterios de inclusión y exclusión

Los criterios de inclusión de los estudios para el análisis fueron: 1) ECA; 2) estudios de pacientes operados de forma artroscópica primaria del LCA y que comparaban la técnica AM frente a la técnica TT; 3) estudios que informaron parámetros completos, incluidos el número de muestra por grupo, las medias y la desviación estándar (DE); 4) estudios que evaluaron clínicamente los resultados posquirúrgicos de ambas técnicas mediante escalas de rodilla validadas; 5) estudios que evaluaron complicaciones postoperatorias y la necesidad de reintervención. Asimismo, se excluyeron aquellos trabajos que cumpliesen alguna de los siguientes criterios: 1) trabajos en cadáveres; 2) trabajos que no reporten sus resultados posquirúrgicos a través de medias con DE o porcentajes; 3) trabajos sin texto completo en inglés; 4) trabajos con datos duplicados.

Selección de estudios

Se evaluaron los títulos y resúmenes de los artículos encontrados mediante la búsqueda sistemática y se seleccionaron los estudios relevantes para una revisión completa. Si el resumen no proporcionaba datos suficientes para decidir, se revisaba el artículo completo. También se realizaron búsquedas manuales de los artículos potencialmente omitidos por la búsqueda electrónica. Al analizar y organizar los estudios, se verificaron el país y la ciudad del hospital o institución en la que se realizaron las intervenciones quirúrgicas, el nombre del cirujano en los estudios y el periodo de evaluación, con el fin de identificar cohortes de pacientes duplicadas. Si se evaluó la misma cohorte de pacientes en más de un estudio, se incluyó el último estudio con el periodo de seguimiento más largo, mientras que los demás fueron excluidos. Siguiendo las directrices del PRISMA, 2 revisores independientes (A.P., J.H.N.) evaluaron títulos, resúmenes y artículos de texto completo. En caso de debate sobre la inclusión de un artículo, se consultó a un tercer revisor independiente (E.G.).

Variables analizadas

Dos investigadores extrajeron de forma independiente los datos de los estudios incluidos en el análisis final. Para la extracción de datos se utilizó un formulario de extracción de datos predefinido. Cualquier desacuerdo no resuelto entre los dos investigadores fue revisado por un tercer investigador (E.G.). Las variables demográficas analizadas incluyeron edad en el momento de la cirugía (años), género del paciente (masculino/femenino), tiempo entre lesión y cirugía (semanas) y tiempo de seguimiento (meses). Por otro lado, las variables clínicas recogidas incluían la escala del International Knee Documentation Committee (IKDC), la puntuación de rodilla de Lysholm y la puntuación de actividad de Tegner⁽¹⁴⁾. Por último, las variables quirúrgicas extraídas fueron: tipo de injerto utilizado, complicaciones postoperatorias y necesidad de reintervención.

Evaluación de la calidad

La calidad de los ECA se evaluó según el software Review Manager (RevMan) versión 5.3 (The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, Copenhague, 2014), para evaluar el riesgo de sesgo. Los métodos de evaluación consistieron en los siguientes pasos: generación de las secuencias aleatorias, ocultamiento de la asignación, cegamiento, datos de resultados incompletos y notificación selectiva de los resultados. Las puntuaciones en estos dominios se destilan en una evaluación general del riesgo general de sesgo para un ECA dado: I) “bajo riesgo de sesgo”; II) “algunas preocupaciones”; o III) “alto riesgo de sesgo”.

Análisis estadístico

Las estadísticas descriptivas fueron media y DE para variables continuas, y recuento y porcentaje para variables categóricas. El metaanálisis se realizó con el software RevMan (versión 5.3) de la comunidad Cochrane. Para las variables binarias se utilizó la odds ratio (OR) para la evaluación, mientras que para las variables continuas se aplicó la diferencia de medias estándar (DME) con un intervalo de confianza (IC) del 95%. La heterogeneidad de los estudios se estimó mediante la prueba de I2. Se aplicó el modelo de varianza inversa de efectos aleatorios. La significación estadística se definió como un valor de p < 0,05.

Resultados

Revisión de la literatura

La búsqueda inicial devolvió un total de 220 estudios, de los cuales 186 fueron excluidos de la presente revisión sistemática tras la lectura del título y/o el resumen. De los 34 estudios restantes, tras la revisión del texto completo, se excluyeron 25 de ellos, quedando 9 ECA para su inclusión en el análisis final^(15-23) (Figura 1).

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Figura 1. Diagrama de flujo de la identificación y selección de los estudios incluidos en la presente revisión sistemática.

La Figura 2 proporciona el resumen del riesgo de sesgo.

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Figura 2. Resumen del riesgo de sesgo. Verde: “bajo riesgo de sesgo”; rojo: “alto riesgo de sesgo”; amarillo: “riesgo de sesgo incierto”.

Características de los estudios

Las características de cada estudio se muestran en la Tabla 1. El metaanálisis incluyó un total de 763 pacientes, de los cuales 386 (50,6%) se sometieron a reconstrucción del LCA mediante la técnica AM y 377 (49,4%) mediante la técnica TT. La edad media del total fue de 28,3 años (DE: 3,2)^{(15,16,17,18,19,20,22,23)}. La edad media fue de 28,1 (DE: 2,9) en la técnica AM y de 29,7 (DE: 1,7) en la TT, sin diferencias estadísticamente significativas (DME: −0,10; IC 95%: −0,34-0,13; p = 0,40)^{(19,20,22,23)}. El género fue mencionado en 7 estudios. Hubo 234 hombres y 70 mujeres en la técnica AM y 235 hombres y 58 mujeres en la TT, sin diferencias estadísticamente significativas (OR: 0,84; IC 95%: 0,55-1,29; p = 0,43)^{(19,20,22,23)}. En 7 estudios se usó injerto autólogo de isquiotibiales (77,7%)^{(15,16,17,19,21,22,23)}, mientras que en los 2 estudios restantes se usó injerto de banco^(18,20). El tiempo entre lesión y cirugía fue informado únicamente en 5 estudios, situándose en una media de 35,5 semanas. Sin embargo, si en el análisis de esta variable se excluye el estudio de Minguell et al.⁽²³⁾, el tiempo medio entre lesión e intervención quirúrgica se situó en 8,2 semanas (DE: 2,2). Por último, el seguimiento medio de los pacientes fue de 23,4 meses (rango: 12-52; DE: 11,8) (Tabla 2).

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Tabla 1. Resumen de los estudios incluidos en la presente revisión sistemática

Resultados clínicos

Las escalas más utilizadas en orden de frecuencia fueron la puntuación de Lysholm, la escala del IKDC y la puntuación de Tegner. Siete estudios reportaron al menos 2 escalas funcionales^{(15,17,20,21,22,23)} y tan solo un estudio⁽¹⁹⁾ reportó las 3 escalas funcionales (Tabla 3). No se encontraron diferencias significativas de mejores resultados de la técnica AM en cuanto a la puntuación de Lysholm (DSM: 0,22; IC 95%: −0,01-0,45; p = 0,06) con heterogeneidad moderada (I2: 53%; p = 0,04), con respecto a la escala del IKDC (DSM: 0,12; IC 95%: −0,07-0,31; p = 0,23) con heterogeneidad nula (I2: 0%; p = 0,85), ni en cuanto a la puntuación de Tegner (DSM: 0,01; IC 95%: −0,35-0,37; p = 0,97) con heterogeneidad moderada (I2: 37%; p = 0,19) (Figura 3).

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Tabla 2. Datos demográficos generales de los estudios analizados

Resultados quirúrgicos

Únicamente 2 estudios, que incluían 274 pacientes, reportaron el número de complicaciones postoperatorias y el número de reintervenciones^(17,23). No hubo diferencia en el número de complicaciones postoperatorias entre la técnica AM (4,4%) y la TT (6,5%) (OR: 0,64; IC 95%: 0,22-1,89; p = 0,42), con heterogeneidad nula (I2: 0%; p = 0,79), ni hubo diferencia en el número de reintervenciones entre la técnica AM (1,5%) y la TT (1,4%) (OR: 1,09; IC 95%: 0,16-7,53; p = 0,93), con heterogeneidad nula (I2: 0%; p = 0,33) (Figura 4).

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Tabla 3. Resumen de las puntuaciones de las escalas de rodillas en los estudios analizados por grupo anteromedial (AM) y transtibial (TT)

Discusión

Los principales hallazgos del estudio fueron que no existen diferencias significativas clínicas en cuanto a escalas funcionales, ni complicaciones postoperatorias, ni en el número de reintervenciones entre la técnica AM y la técnica TT en los ECA.

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Figura 3. 95% CI: intervalo de confianza del 95%; AM: técnica anteromedial; SD: desviación estándar; TT: técnica transtibial.

En primer lugar, en lo referente a la edad (p = 0,40) y el sexo (p = 0,43) no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. Esto es importante porque puede limitar el sesgo demográfico. En cuanto a los resultados clínicos, no se encontraron diferencias significativas entre la técnica AM y la técnica TT en cuanto a las escalas funcionales (Tegner, Lysholm, IKDC). Hay que recalcar que solo 2 ECA habían encontrado una diferencia clínica entre ambas técnicas^(17,18). Mirzatolooei et al. demostraron a corto plazo mejores resultados clínicos tanto del IKDC como del Lysholm a favor de la técnica AM⁽¹⁷⁾. Asimismo, Noh et al. demostraron diferencias estadísticamente significativas en el test de Lysholm (p < 0,025) a favor del grupo AM. Sin embargo, no encontraron diferencias significativas en la prueba de IKDC o Tegner (p > 0,05) al comparar ambos grupos⁽¹⁸⁾. El resto de los 7 ECA analizados no habían encontrado diferencias clínicas en las escalas funcionales^{(15,16,19,20,21,22,23)}. Estas discrepancias también aparecen en antiguos metaanálisis publicados. En su metaanálisis, Liu et al. encontraron puntuaciones más altas de Lysholm (p = 0,034) y una mayor incidencia de grado A/B de IKDC (p = 0,04) en la técnica AM en comparación con la técnica TT⁽²⁴⁾. Ro et al. encontraron que las proporciones de pacientes con grado normal en el IKDC (p = 0,0006) y la puntuación de Lysholm (p = 0,02) después de la cirugía fueron mayores con la técnica AM que con la TT, pero no hubo diferencias en las puntuaciones de totales IKDC y Tegner⁽²⁵⁾. Chen et al. no encontraron diferencia en el resultado funcional informado por el paciente (puntuación de Lysholm), pero sí encontraron diferencias en la puntuación objetiva IKDC registrada por el cirujano a favor de la técnica AM⁽²⁶⁾. Hay que mencionar que estos últimos metaanálisis incluían también estudios retrospectivos y prospectivos no aleatorizados^(24,25,26). Teniendo en cuenta todos estos datos y nuestros resultados se puede llegar a la conclusión de que cualquiera de las 2 técnicas realizadas de manera adecuada puede dotar a la rodilla de suficiente estabilidad como para que el paciente desarrolle su actividad deportiva sin diferencias clínicamente relevantes⁽²⁰⁾.

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Figura 4. 95% CI: intervalo de confianza del 95%; AM: técnica anteromedial; OR: odds ratio; TT: técnica transtibial.

No se encontraron diferencias significativas en las complicaciones postoperatorias ni en el número de reintervenciones al comparar ambas técnicas. Estos resultados son consistentes con estudios previos, como el metaanálisis de Chen et al., donde las diferencias tampoco fueron significativas (p > 0,05)⁽²⁷⁾. Sin embargo, solo 2 estudios reportaron estas variables^{(17,18,19,20,21,22,23)}. Mirzatolooei et al. reportaron 3 lesiones del nervio safeno con la resultante disestesia sobre la cara AM de la pierna en el grupo TT y 2 en el grupo AM; un caso de artritis séptica ocurrió en el grupo TT⁽¹⁷⁾. Minguell et al. determinaron que ambas técnicas presentaban un índice similar de fallos de la plastia al año de la cirugía, registrándose un total de 9 casos de fracaso del injerto (8,57%), 4 en el grupo AM y 5 en el grupo TT⁽²³⁾.

Como se ha podido ver a lo largo de esta revisión bibliográfica, existe aún mucha controversia sobre la existencia de diferencias relevantes entre ambas técnicas. Por ello, también deben tenerse en cuenta algunas limitaciones del presente estudio. Primero, el número de estudios incluidos fue pequeño, lo que puede dar lugar a pruebas insuficientes. Sin embargo, solo se incluyeron ECA, lo cual es una fortaleza del metaanálisis. Segundo, algunos resultados tienen una heterogeneidad moderada, lo que puede introducir sesgos, en nuestro estudio en la puntuación de Lysholm (I2: 53%; p = 0,04) y en la puntuación de Tegner (I2: 37%; p = 0,19).

Otra de las limitaciones de la presente revisión sistemática es el relativamente corto tiempo de seguimiento en los estudios incluidos, existiendo únicamente 2 estudios con un seguimiento mayor de 2 años. Por ello, consideramos de especial relevancia la necesidad de realizar estudios a largo plazo que nos permitan evidenciar cómo puede afectar clínicamente tras un seguimiento más lejano en el tiempo. Otra importante limitación es el escaso registro de las complicaciones y la necesidad de reintervención, que pudieran ser variables importantes para optar por una técnica u otra^(13,19).

Conclusiones

Durante la reconstrucción del LCA, realizar el túnel femoral con la técnica AM o TT presenta resultados clínicos similares. Al comparar ambas técnicas, no se evidenciaron diferencias significativas en las escalas funcionales, las complicaciones postoperatorias ni en el número de reintervenciones.