Curva de aprendizaje en la técnica de Latarjet artroscópica

Introducción

La inestabilidad anterior de hombro es prevalente, sobre todo, en jóvenes y atletas con alta demanda funcional⁽¹⁾. La técnica artroscópica más frecuente en el tratamiento de esta patología es la cirugía de Bankart que ha demostrado tasas de éxito muy altas en la mayoría de los pacientes⁽²⁾. Sin embargo, algunos estudios indican índices de fracaso y luxación recurrente que oscilan entre un 20 y un 67%, siendo los atletas que practican deportes de contacto quienes presentan mayor porcentaje de fracaso con esta técnica^(3,4).

En el contexto de la inestabilidad algunos autores indican que la pérdida ósea en la parte anteroinferior de la glena se puede evidenciar en el 41% de los casos tras el primer episodio y puede llegar al 86% en la inestabilidad glenohumeral recurrente, siendo el déficit óseo menor del 10% en la mayoría de los casos⁽⁵⁾. El déficit óseo junto con factores como la edad temprana de la primera luxación, un número elevado de luxaciones glenohumerales⁽⁶⁾, la hiperlaxitud ligamentosa y la práctica de deportes de contacto han provocado que los resultados sean menos satisfactorios y muestren una mayor tasa de fracaso postoperatorio^(7,8).

La técnica de Latarjet, descrita por primera vez en 1954, consiste en la transferencia de la apófisis coracoides a la parte anteroinferior de la glena, demostrando buenos resultados clínicos y biomecánicos en el tratamiento de la inestabilidad glenohumeral anterior⁽⁹⁾. Las principales ventajas de esta técnica son la reconstrucción de la pérdida ósea y, en algunos casos, aumento del diámetro anteroposterior de la glena para facilitar la congruencia glenohumeral, y el refuerzo de la cápsula anterior mediante el tendón conjunto y la parte inferior del subescapular, creando el “efecto hamaca”^(10,11,12).

Algunas de las complicaciones descritas en la cirugía de Latarjet son la no consolidación de la coracoides y la presencia de lesiones neurológicas como la afectación del plexo braquial, el nervio axilar o el musculocutáneo^(13,14).

En 2007, Lafosse describió por primera vez la técnica de Latarjet realizada mediante artroscopia. Desde entonces se han desarrollado instrumentales específicos y nuevos métodos de fijación para la coracoides⁽¹⁵⁾. La técnica artroscópica permite menor dolor postoperatorio durante las 2 primeras semanas⁽¹⁶⁾, una recuperación más temprana en relación con la cirugía abierta y, además, proporciona una visión directa de la glena que permite diagnosticar posibles lesiones glenohumerales concomitantes y posicionar correctamente la coracoides^(15,17).

A pesar de los estudios que muestran excelentes resultados clínicos, en la técnica artroscópica el tiempo quirúrgico empleado es mayor⁽¹⁶⁾, es técnicamente compleja y presenta un porcentaje de complicaciones que puede ascender hasta el 11% a los 2 años.

En este tipo de procesos es fundamental la curva de aprendizaje del cirujano para obtener buenos resultados con el menor porcentaje de complicaciones posible. El objetivo de este estudio es analizar los resultados clínicos y radiológicos de la técnica de Latarjet artroscópico evaluando la curva de aprendizaje.

Material y método

Se realizó un estudio prospectivo de los 60 primeros casos intervenidos por un único cirujano principal mediante la técnica de Latarjet artroscópica con un seguimiento mínimo de 24 meses.

Se incluyeron 60 pacientes mayores de 18 años que presentaban inestabilidad glenohumeral recurrente con pérdida ósea a nivel anteroinferior de la glena mayor del 10% y lesiones de Hill-Sachs de tipo off track. Se excluyeron pacientes con antecedentes de cirugía previa de tope óseo.

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Figura 1. Preparación de la coracoides. Visión de la coracoides desde el portal E.

Todos los pacientes fueron intervenidos según la técnica descrita por Lafosse⁽¹⁵⁾. Se dividió el procedimiento quirúrgico en 5 pasos:

1. Exploración de la articulación glenohumeral y exposición del compartimento extraarticular anterior del hombro.
2. Preparación de la coracoides (Figura 1).
3. Fresado y osteotomía de la coracoides.
4. Apertura horizontal del subescapular.
5. Transferencia de la coracoides y fijación en el borde anterior de la glena mediante tornillos canulados (Figura 2).

Se analizaron variables subjetivas (comodidad del cirujano al realizar la cirugía, escala visual analógica –EVA–) y objetivas (epidemiología, radiología, tiempo medio de la cirugía y complicaciones).

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Figura 2. Transferencia de la coracoides y fijación en el borde anterior de la glena mediante tornillos canulados. Visión desde el portal J.

Variables epidemiológicas

Se evaluaron el sexo y la edad de los pacientes en el momento de la cirugía, así como la afectación de la extremidad dominante y la práctica de deportes de contacto.

Variables radiológicas

El estudio de las variables radiológicas se realizó mediante radiología simple, artrorresonancia magnética (artro-RM) o RM convencional y tomografía computarizada (TC). Se determinó la pérdida ósea de la parte anteroinferior de la glena, el tamaño de la lesión de Hill-Sachs y el glenoid track.

La posición final del injerto se midió en los cortes axiales y sagitales de la TC realizada en el postoperatorio a las 6 semanas, a los 6 meses y al año, considerándose óptima cuando el injerto en el plano sagital se situaba en la parte inferior de la glena bien apoyada sobre la pared anteroinferior y se continuaba con la superficie de la glena en el plano axial. Si se sitúa excesivamente lateral puede influir en el desarrollo de artrosis glenohumeral precoz y si la colocación es demasiado medial puede provocar que la cirugía no sea eficaz.

La puntuación fue de 1 (satisfactorio) y 0 (no satisfactorio) en cada uno de los planos basándose en la posición del injerto en relación con la glena en los planos mediolateral y craneocaudal, y se valoró el ángulo del tope óseo respecto a la superficie glenoidea en el plano axial. La posición final se describió como pobre (0-1 puntos), buena (2 puntos) o excelente (3 puntos) según la suma de las puntuaciones determinadas de la posición del injerto en cada uno de los planos (Figura 3).

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Figura 3. Sistema de puntuación para evaluar la posición del injerto tras técnica de Latarjet artroscópica.

Variables clínicas y funcionales

Mediante la escala de Rowe se estudió el rango de movimiento (abducción, antepulsión, rotación externa e interna) y la estabilidad evaluando la limitación de la función del paciente.

Tiempo medio quirúrgico

El tiempo quirúrgico se midió en minutos desde la realización del primer portal posterior hasta el cierre completo de todas las heridas quirúrgicas. No se tuvieron en cuenta el tiempo de anestesia ni el de la colocación del paciente. Se realizó una gráfica con el tiempo quirúrgico medio en cada uno de los casos y se obtuvo una curva de tendencia logarítmica representando la curva de aprendizaje comparando 4 grupos:

1. Los 10 primeros casos respecto a los 50 restantes.
2. Los primeros 20 casos respecto a los 40 restantes.
3. Los primeros 30 casos respecto los 30 restantes.
4. Los 40 primeros casos respecto a los 20 restantes.
5. Los primeros 50 casos respecto a los 10 restantes.

Posición de la coracoides

En el estudio se consideró que el injerto no estaba bien posicionado si existía un escalón superior a 3 milímetros (mm) entre la coracoides y el borde anterior de la glena.

Complicaciones

La recurrencia de la inestabilidad (episodios de subluxación o luxación glenohumeral), la infección, las lesiones neurológicas, la reabsorción, la osteólisis o la falta de consolidación del injerto fueron estudiadas, además de la presencia de artrosis glenohumeral.

Variables subjetivas

Se evaluó la comodidad del cirujano al realizar el Latarjet artroscópico mediante la visualización de los vídeos grabados de cada cirugía y se valoró el grado de dificultad puntuando cada uno de los pasos de 1 a 5 según una escala numérica y comparando la dificultad del procedimiento con una reparación de Bankart convencional (Tabla 1).

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Tabla 1. Escala del grado de dificultad de la técnica de Latarjet artroscópica

El grado de satisfacción del paciente tras la cirugía se evaluó mediante escala EVA puntuando de 1 (completamente insatisfecho) a 10 (totalmente satisfecho).

El análisis estadístico se realizó mediante la aplicación en línea EasyMedStat (versión 3.21). La evaluación y la comparación de las variables se realizó mediante el test Shapiro-Wilk fijando el riesgo alfa en el 5% (α = 0,05) y la prueba de rangos con signo de Wilcoxon. Los valores medios de las variables paramétricas se compararon mediante el test t de Student de 2 muestras con intervalos de confianza del 95%. Se realizó una comparación de las puntuaciones de dificultad obtenidas por los 5 pasos quirúrgicos del procedimiento mediante la prueba de Friedman y mediante la prueba de Wilcoxon se realizó una comparación pareada entre los 5. Las diferencias se consideraron de significación estadística para p < 0,05.

Resultados

La muestra consta de 56 varones y 4 mujeres con una edad media de 27,5 ± 7,8 años en un rango entre los 15 y los 47 años con una frecuencia distinta según los grupos de edad, como se puede observar en la Tabla 2.

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Tabla 2. Frecuencia de edad de los pacientes intervenidos mediante técnica de Latarjet artroscópica

En el 58,3% de los pacientes el hombro afecto fue el derecho y en el 41,7% fue el izquierdo, destacando que en el 53,3% de los casos la extremidad dominante fue la afectada.

El 60% (36 pacientes) realizaban trabajo de tipo administrativo, en comparación con el 40% (24 pacientes) cuyas profesiones implicaban actividades deportivas o coger pesos por encima del nivel de la cabeza.

Al analizar la actividad deportiva se observó que el 3,3% (2 pacientes) practicaban deporte de contacto de forma profesional, el 42,4% (25 pacientes) realizaban deportes de contacto frecuentemente y el 54,3% (33 pacientes) no realizaban actividad deportiva o lo hacían de forma ocasional.

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Tabla 3. Defecto óseo en la parte anteroinferior de la glena en pruebas radiológicas preoperatorias

El Latarjet artroscópico se realizó como cirugía primaria en 42 pacientes (70%), mientras que en el 30% fue la técnica elegida como cirugía de revisión tras cirugía de Bankart artroscópica asociada con técnica de remplissage en 2 pacientes.

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Tabla 4. Tamaño de la lesión de tipo Hill-Sachs en las pruebas radiológicas preoperatorias según la clasificación de Rowe et al.⁽¹⁸⁾

El 76,6% de los pacientes fueron estudiados preoperatoriamente con artro-RM, el 21,6% con RM convencional y el 2% con artro-TC. El 32,6% de los pacientes a los que se les realizó artro-RM fueron evaluados con una TC en 3D observando lesiones off track en la totalidad de la muestra.

Los hallazgos preoperatorios observados en las pruebas radiológicas se observan en las Tablas 3 y 4⁽¹⁸⁾.

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Tabla 5. Tasa de porcentajes en relación con la disminución del tiempo quirúrgico entre grupos

El tiempo medio de cirugía disminuyó de forma significativa a lo largo de la curva de aprendizaje (p < 0,05). La disminución más importante en el tiempo quirúrgico (27,9%) se obtuvo al comparar el tiempo entre los 10 primeros casos y los 50 restantes (Tabla 5). La sensación del cirujano en las diferentes etapas está reflejada en la Tabla 6, destacando mayor dificultad en la apertura del subescapular, la osteotomía de la coracoides y en su transferencia y fijación en la parte anteroinferior de la glena.

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Tabla 6. Evaluación de la dificultad de la técnica quirúrgica

Se observó que el tiempo medio de las cirugías de revisión fue de 141,8 ± 5 minutos en comparación con los 132,5 ± 7 minutos de las estabilizaciones primarias, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa.

La posición del injerto fue excelente en el 71,7% de los casos, buena en el 18,3% y pobre en el 6,7% según la evaluación de la TC postoperatoria. La colocación del injerto en la parte inferior de la glena se observa en el 99,3% de los casos, aunque sobresale en la parte inferior en el 3,3% (2 pacientes) y se encuentra en una posición excesivamente medial en otro 3,3% y más lateral en el 10% (6 casos).

Durante la cirugía, 4 de los injertos coracoideos (6,7%) se rompieron parcialmente y tuvieron que ser fijados únicamente con un tornillo. Además, se observaron 2 avulsiones del injerto durante el postoperatorio, una de ellas postraumática.

En el 30% de los pacientes se observó artrosis glenohumeral leve o moderada durante el seguimiento (Figura 4).

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Figura 4. Condropatía en la cabeza humeral por erosión del material de fijación de la coracoides.

Presentaron recurrencia de la inestabilidad 4 pacientes (6,7%), siendo necesaria cirugía de revisión. Presentaron problemas neurológicos en el postoperatorio inmediato 2 pacientes, una paresia transitoria del nervio radial y otra del nervio musculocutáneo que se resolvieron sin consecuencias.

La media de la escala de Rowe mejoró de 42,4 en el preoperatorio a 87,3 en el postoperatorio (p < 0,001). La media de déficit de rotación externa (RE) a 90° fue de 8,93° ± 7,42 y la media de déficit de RE a 0° fue de 9,92° ± 8,95, observando valores similares.

La satisfacción del paciente, valorada según la EVA, fue calificada con una media de 8,75 ± 1,2.

Discusión

La técnica de Latarjet artroscópica es una cirugía muy demandante técnicamente, especialmente en alguna de las fases, como la apertura horizontal del subescapular y la preparación, el paso y la fijación de la coracoides en la parte anteroinferior de la glena.

En nuestro estudio la diferencia más significativa es en el tiempo quirúrgico, al igual que en la literatura, en la que se confirma que, tanto en la técnica abierta como en la artroscópica, el tiempo quirúrgico disminuye a medida que avanza la curva de aprendizaje⁽¹⁹⁾.

Es difícil comparar nuestros tiempos quirúrgicos con otros estudios, al no describir con exactitud cómo se contabiliza el tiempo (si se incluye o no la preparación anestésica)⁽¹⁹⁾. Este estudio muestra una curva de aprendizaje con una disminución significativa del tiempo de cirugía de forma más marcada a partir de los 10 primeros casos que, incluso, continúa disminuyendo después de los primeros 50 casos, lo que indica que se trata de una curva de aprendizaje larga⁽²⁰⁾.

Lafosse et al. también destacan la complejidad de esta técnica y la importancia de la curva de aprendizaje al observar una disminución significativa del tiempo quirúrgico comparando el tiempo de los 5 primeros casos con el empleado a partir de los 20 primeros pacientes a los que se les realizó esta técnica (123,8 vs. 92,6 min)⁽²¹⁾. Este estudio también destaca la diferencia de tiempos entre cirujanos, todos ellos con una larga experiencia en cirugía compleja de hombro, indicando que parte de la curva de aprendizaje depende de cada individuo, al igual que influye si la cirugía es primaria o de revisión⁽²¹⁾.

En el estudio realizado por Castricini et al. se dividió la técnica en 5 fases, al igual que en nuestro trabajo, aunque alguna de las fases presenta un orden distinto. Las etapas se describieron como la evaluación y la exposición de la articulación glenohumeral, el split del subescapular, la preparación de la coracoides, la transferencia de esta y la fijación del injerto a la parte anteroinferior de la glena. Se determinó que el tiempo quirúrgico disminuía en todas las fases excepto en la transferencia de la coracoides y que la conversión a la técnica abierta es más común en el inicio del aprendizaje⁽²²⁾.

En nuestro estudio no se realizó conversión a cirugía abierta en ningún caso y se evaluó el tiempo total de la cirugía sin contabilizar los minutos empleados en cada fase.

Se evidenció fractura de la coracoides en 4 pacientes en los que fue necesario modificar el sistema habitual de fijación. En algunas publicaciones destacan que si existen problemas intraoperatorios en la preparación de la coracoides y no se puede obtener una buena fijación con 2 tornillos se valore utilizar otras técnicas de fijación como el dispositivo de doble botón para evitar el fracaso de la cirugía^(23,24). Es interesante valorar antes de la cirugía el tamaño de la coracoides del paciente para saber si existe suficiente espacio para posicionar ambos tornillos.

La posición del injerto en el plano sagital continúa siendo controvertida; algunos autores recomiendan situarlo por debajo de la posición de las 3 en punto mientras que otros consideran que la posición óptima se sitúa entre las 2 y las 5^(11,25). En nuestro estudio se posiciona el injerto en el cuadrante inferior por debajo de la posición de las 3 en punto en el 99,3% de los casos, un porcentaje muy superior a otros trabajos que destacan que en esta posición solo se sitúa el 57,2% de los injertos, mientras que si la posición fuera entre las 2 y las 5 el porcentaje asciende al 83,4%⁽²³⁾. Esto indica que, a pesar de una visión directa de la articulación, hay que ser meticuloso en la liberación de las partes blandas para posicionar el injerto lo más inferior posible y evitar la recurrencia. Nuestros resultados contradicen algunas publicaciones que afirman que la técnica artroscópica no ha mejorado de forma significativa la correcta posición de la coracoides⁽²⁶⁾.

El grado de satisfacción de los pacientes es elevado; sin embargo, a pesar de los buenos resultados clínicos y el bajo porcentaje de complicaciones, la tasa de recurrencia de nuestro estudio es superior a la descrita en la literatura⁽²⁷⁾. Esta alta tasa de recurrencia puede ser debida a que la técnica de tope óseo se ha realizado en los casos más complejos con defectos óseos de mayor tamaño o en cirugías de revisión.

Las técnicas de transposición de la coracoides se basan en una reconstrucción no anatómica del hombro no exenta de riesgos, como la lesión neurovascular, la alteración del subescapular y el incremento de artrosis glenohumeral.

Aunque en nuestro trabajo solo se observaron 2 lesiones transitorias del nervio radial y el musculocutáneo, estudios anatómicos han observado variabilidad en el recorrido del nervio musculocutáneo y axilar, lo que aumenta el riesgo de lesión nerviosa durante la realización de este procedimiento⁽²⁷⁾. Además, el hecho de que los tornillos se sitúen divergentes más de 10° incrementa el riesgo de lesión del nervio suprascapular, especialmente a causa del tornillo superior⁽²⁸⁾.

En nuestro estudio se ha observado una pérdida media de la rotación externa de 9°, un valor levemente inferior al descrito en la literatura que indica una pérdida del 15% de la RE total⁽²⁹⁾. Esto puede deberse a la posición del tope óseo, así como a la creación de una cicatriz en el subescapular tras su apertura mediante radiofrecuencia en la técnica artroscópica⁽²³⁾.

La presencia de cambios degenerativos en la radiología se observa en un 30% de los pacientes tras la realización de la técnica de Latarjet, que se relacionan con la historia de luxaciones recurrentes, implantes prominentes y lateralización de la coracoides⁽³⁰⁾. Sin embargo, la presencia de artrosis secundaria en las pruebas radiológicas no predice la pérdida de función del paciente. En nuestro estudio se observa en un 10% de los casos una mayor lateralización del injerto, aunque sería necesario un estudio a largo plazo para observar la influencia de este hecho en la aparición de artrosis glenohumeral.

La principal limitación de este estudio es el sesgo subjetivo a la hora de establecer la dificultad de las distintas etapas quirúrgicas, ya que se realizó de forma retrospectiva observando las grabaciones de las cirugías.

Conclusiones

La experiencia del cirujano en la realización de técnicas de tope óseo artroscópicas afecta significativamente en la duración de la cirugía. La apertura del subescapular, la osteotomía de la coracoides y la transferencia y la fijación de esta son los pasos más complejos. A pesar de la dificultad, se ha observado que los resultados clínicos, tras la curva de aprendizaje, son satisfactorios y reproducibles.