Exploración física de la cintura escapular: tips and tricks y su relación con la articulación acromioclavicular

Introducción

La cintura escapular se compone de 4 articulaciones: la esternoclavicular, la acromioclavicular (AC), la glenohumeral y la escapulotorácica (ET). Las 3 primeras son articulaciones reales, pero la ET no es una articulación real con cavidad sinovial que fije la escápula a la caja torácica. De hecho, la articulación ET ha sido durante mucho tiempo la gran olvidada del hombro por este motivo, por la dificultad para su evaluación radiológica y por falta de información sobre su fisiología y su función⁽¹⁾.

Las articulaciones esternoclavicular y AC ejercen una función principalmente de sostén, ya que a través de la clavícula proporcionan el único punto de unión articular entre el miembro superior y el tronco. La glenohumeral es una articulación esferoidea de gran movilidad y la ET, a pesar de la mencionada ausencia de cavidad sinovial, tiene un papel fundamental en la función de la cintura escapular: contribuye a mantener un ritmo glenohumeral normal proporcionando una base estable para la activación muscular, facilitando la congruencia articular glenohumeral en todo el rango de movimiento y mantiene el espacio subacromial elevando el acromion, minimizando así los conflictos de espacio. Además, tiene un rol imprescindible en la cadena cinética, facilitando la transferencia de fuerzas de forma óptima desde los miembros inferiores hasta la mano. Juntas forman un sistema complejo que da al hombro una elevada movilidad capaz de transferir la fuerza del tronco hacia el brazo⁽²⁾.

Durante la elevación activa del brazo las 4 articulaciones de la cintura escapular deben ejercer su papel de forma sincrónica para la correcta función del hombro; por lo tanto, el fallo en alguna de ellas puede provocar la disfunción del hombro en forma de síntomas dolorosos o pérdida del balance articular. La variación de la función y de la cinética normal de la ET se conoce como discinesia ET (DET)⁽³⁾ y puede ser la causa principal de los síntomas o facilitadora de estos, pero también puede ser una condición adaptativa o consecuencia de otras alteraciones⁽²⁾.

En este artículo se abordará la función de la ET, su relación con la AC y la exploración de ambas.

Cinética escapular normal

La escápula es capaz de moverse realizando 3 movimientos y 2 traslaciones^(4,5).

Movimientos (Figura 1):

1. Rotación superior e inferior respecto a un eje horizontal y perpendicular al plano de la escápula.
2. Rotación externa e interna respecto a un eje vertical y a través del plano de la escápula.
3. Báscula o tilt anterior y posterior respecto a un eje horizontal en el plano de la escápula.

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Figura 1. Movimientos escapulares. A: rotación superior e inferior; B: rotación externa e interna; C: báscula o tilt posterior y anterior.

Traslaciones sobre la pared torácica (Figura 2):

1. Traslación superior e inferior.
2. Traslación medial y lateral.

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Figura 2. Traslaciones escapulares sobre la pared torácica. A: traslación superior e inferior; B: traslación medial y lateral.

Combinando los 3 movimientos y las 2 traslaciones escapulares, aparecen 3 patrones clínicos de movimiento de la escápula, que son:

1. Retracción, que es el resultado de la combinación de rotación externa + tilt posterior + rotación superior + traslación medial. Cabe destacar que, para la mayoría de los movimientos, la escápula debe ser estabilizada de forma dinámica en retracción para conseguir la máxima activación de todos los músculos que se originan en ella^(6,7).
2. Protracción, como resultado de la combinación de rotación interna + tilt anterior + rotación inferior + traslación lateral⁽²⁾.
3. Encogimiento o shrug, que resulta de la unión de traslación superior + tilt anterior + rotación interna⁽²⁾.

Estos 3 patrones clínicos de movimiento se pueden combinar dando lugar al llamado “ritmo ET normal”⁽⁸⁾. En elevación inicial del brazo, el trapecio superior y el inferior actúan en conjunto con el serrato anterior. En elevación media, el romboides junto al trapecio medio y el serrato anterior controlan la escápula. Posteriormente, el pectoral menor desplaza la escápula anterior y lateralmente, y en elevación máxima el trapecio inferior es preponderante y estabiliza la escápula junto a la articulación AC. Este ritmo normal depende de la activación secuencial de todos los músculos que forman parte de la articulación ET y de su función sincrónica^(5,8).

La alteración de la cinética normal o de la función de la articulación ET se conoce como DET⁽³⁾.

La DET no es una lesión per se, pero puede ser la causa principal de los síntomas. No tiene por qué derivar en una lesión, pero la puede facilitar y no siempre tiene relación directa con una lesión concreta, pero puede ser una condición adaptativa/compensatoria o una consecuencia de otra alteración⁽²⁾.

Causas de discinesia escapulotorácica

Neurológicas

Diferentes condiciones pueden provocar afecciones en los nervios que inervan a los músculos de la cintura escapular, generando una DET primaria o real.

La lesión del nervio torácico largo (Figura 3) provoca disfunción y atrofia del serrato anterior, que es el principal músculo protractor, generando una escápula alada medial y debilidad en abducción y flexión del hombro⁽⁹⁾. Esta lesión se asocia a traumatismos por tracción inferior de la cintura escapular o por una torsión cervical inesperada, aunque también puede presentarse como resultado de una infección⁽¹⁰⁾.

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Figura 3. Escápula alada medial izquierda por lesión del nervio torácico largo y disfunción del serrato anterior.

La afección del nervio espinal accesorio genera una disfunción y atrofia del trapecio provocando una escápula alada lateral por caída del hombro y debilidad en abducción y elevación. Generalmente, esta lesión aparece como consecuencia de cirugías en el cuello, aunque también se ha descrito tras traumatismos con palos de hockey o durante la práctica de lacrosse⁽¹⁰⁾.

La compresión del nervio dorsal de la escápula por hipertrofia del escaleno medio genera una parálisis del romboides, manifestándose como una escápula alada lateral con el ángulo inferior de la escápula desplazado más lateralmente que en la parálisis del trapecio⁽¹¹⁾.

Mecánicas

En otras ocasiones, la DET aparece en el contexto de otros problemas, como los trastornos de la articulación AC, fracturas o pseudoartrosis de la clavícula, inestabilidad o rigidez glenohumeral, acortamientos del pectoral menor, fracturas de la escápula y escoliosis^(2,12). Sea cual sea la causa, el resultado en la mayoría de los casos es una escápula en protracción, ya sea en reposo o durante la elevación. En estas situaciones es complejo determinar el verdadero papel de la articulación ET como causa, facilitador o consecuencia del problema y, para ello, la exploración física es de capital importancia.

Exploración de la acromioclavicular y la escapulotorácica

Un elemento básico de la exploración física, no solo de estas articulaciones, sino del hombro en general, es que esta se debe realizar con el paciente desnudo, de lo contrario obviaremos elementos de información tales como atrofias musculares, puntos dolorosos, asimetrías y/o alteraciones del ritmo del balance articular que son imprescindibles a la hora de realizar un correcto diagnóstico.

En cuanto a la articulación AC, ningún test por sí solo es capaz de diagnosticar una alteración en ella, pero al tratarse de una articulación superficial, el dolor selectivo a la compresión de esta presenta una sensibilidad del 96%⁽¹³⁾. La maniobra de Paxinos (Figura 4) es positiva si se desencadena dolor en la articulación AC cuando el examinador comprime la clavícula a la altura de la articulación AC mientras estabiliza la escápula⁽¹³⁾. En la maniobra de cross arm o cross body adduction test, el examinador cruza el brazo del paciente a 90° de elevación del hombro mientras con un dedo señala la AC para evitar confusión con otras posibles fuentes de dolor. La maniobra es positiva si se desencadena dolor en el punto señalado durante la aducción del brazo⁽¹⁴⁾. El test de extensión contra resistencia o resisted arm extension test se realiza colocando el brazo del paciente a 90° de elevación con el codo flexionado a 90° y en este momento el examinador resiste la extensión del brazo realizada por el paciente. La maniobra es positiva si se desencadena dolor en la articulación AC⁽¹⁵⁾. Por último, cabe mencionar como elemento diagnóstico la infiltración ecoguiada de anestésico local en la articulación. Es una técnica fácilmente reproducible y con una tasa de éxito del 90-100% si se tiene cierto manejo del ecógrafo. La infiltración ecodirigida elimina la dificultad de la infiltración mediante palpación de una articulación con gran variabilidad de inclinación y orientación y en la que con frecuencia existen osteofitos debido a la gran prevalencia de artrosis, lo que condiciona una disminución del espacio articular⁽¹⁶⁾.

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Figura 4. Maniobra de Paxinos: mientras con una mano se estabiliza la escápula desde posterior, con la otra se comprime la clavícula intentando desencadenar dolor en la acromioclavicular,  que se señala con otro dedo.

En cuanto a la articulación ET, su exploración debe ser de rutina en la evaluación del hombro y comienza visualizando la espalda del paciente, con el fin de valorar posibles asimetrías entre las escápulas tanto en reposo como en elevación activa (Figura 5) y tratando de identificar atrofias musculares⁽¹⁷⁾. Otro posible hallazgo son las prominencias del borde medial o inferior de la escápula o la protracción escapular en reposo⁽¹⁸⁾. En el caso de observar una alteración de la cinética escapular junto a una prominencia del borde inferior de la escápula y dolor pericoracoideo, estaríamos ante una escápula SICK (scapular malposition + inferior prominente + coracoid pain + dyskinesis)⁽¹⁹⁾.

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Figura 5. Asimetría escapular en reposo y al volver de la elevación.

En relación con las maniobras de exploración de la DET, las más frecuentemente usadas y útiles son las siguientes:

• SDT o scapular dynamic test: se trata de un estudio dinámico y bilateral en el que el paciente eleva repetidamente una pesa de 1-2 kg con cada brazo de forma frontal mientras el examinador vigila la aparición de una prominencia del borde medial de la escápula entre la 3.ª y la 5.ª repetición⁽²⁰⁾.
• SAT o scapular assistance test: este test evalúa la contribución de la escápula a los síntomas de impingement subacromial y de lesiones del manguito rotador. El examinador sustituye al par de fuerzas entre el serrato anterior y el trapecio inferior estabilizando el borde superior de la escápula con una mano y con la otra asistiendo al borde medial de la escápula mientras esta se desliza⁽²¹⁾. La maniobra es positiva si mejora o disminuye los síntomas, lo que significa que la discinesia es muy probablemente la causa de los síntomas o, al menos, facilitadora de estos (Figura 6).
• SRT o scapular retraction test: evalúa la contribución de la escápula en las lesiones labrales y la pérdida de fuerza del supraespinoso⁽⁷⁾. El examinador realiza una maniobra de Jobe y a continuación la repite mientras con una mano bloquea la escápula en posición de retracción. La maniobra es positiva cuando la fuerza del supraespinoso aumenta con la escápula bloqueada en relación con la maniobra de Jobe y por tanto la discinesia será, al igual que con un SAT positivo, muy probablemente la causa de los síntomas.

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Figura 6. Maniobra de SAT (scapular assistance test): con la mano izquierda se estabiliza la escápula y con la mano derecha se asiste a la escápula, desde su borde medial, durante su traslación sobre la pared torácica al elevarse el miembro de forma activa.

Relación entre lesión acromioclavicular y discinesia escapulotorácica

No todas las lesiones AC la generan, pero las de alto grado se asocian frecuentemente con la aparición de DET⁽¹⁹⁾. Esto es debido a que la lesión ligamentosa genera una pérdida de soporte escapular, permitiendo que la escápula se mueva inferior y medial a la clavícula, generando excesiva rotación interna, protracción escapular y disminución del espacio subacromial⁽²²⁾. La yatrogenia, es decir, la excesiva resección de la clavícula distal y desinserción del ligamento AC durante una cirugía, podría generar la misma situación al aumentar la rotación interna escapular debido a la pérdida de su soporte⁽²³⁾.

En caso de identificar una DET en un paciente con una lesión AC, se debería instaurar lo antes posible un tratamiento rehabilitador específico para corregir la alteración biomecánica resultante y no solamente mantener el brazo inmovilizado con un vendaje de tipo sling⁽¹⁾.

Conclusiones

La articulación AC tiene un papel fundamental en la estabilización de la escápula y la articulación esternoclavicular tiene una relevancia capital en la función del hombro. La exploración de ambas debe ser de rutina en la exploración de un hombro doloroso, dado que la DET tiene una gran relación con las patologías del hombro. La DET puede ser tanto causa del problema como facilitar una lesión, pero también puede ser la consecuencia de otra alteración del hombro o una condición adaptativa/compensatoria. La exploración es básica para determinar el papel de la DET en dichos síntomas y, en el contexto de una lesión AC, identificar una DET debería hacernos instaurar un tratamiento específico dirigido a corregirla. En caso de que las maniobras de SAT y SRT sean positivas, es muy probable que la DET sea la causa de los síntomas.