Reconstrucción de la cápsula acromioclavicular, ¿en qué punto estamos?

Introducción

Las lesiones de la articulación acromioclavicular (AC) son bastante frecuentes, sobre todo en pacientes jóvenes que sufren traumatismos de alta energía⁽¹⁾. Aunque la mayoría pueden ser tratadas de forma ortopédica, en algunas ocasiones los pacientes no responden bien a dicho tratamiento conservador y será necesario plantear un tratamiento quirúrgico.

Identificar y tratar a estos pacientes según el tipo y la cronicidad de la luxación de la articulación AC es fundamental. Hasta hoy se han propuesto múltiples técnicas para reducir la luxación AC de forma quirúrgica, lo que nos indica la incertidumbre que existe sobre el manejo óptimo de estas lesiones⁽¹⁾. Históricamente, los estudios se han centrado en restaurar el complejo ligamentoso coracoclavicular; sin embargo, recientemente ha tomado importancia la reconstrucción de la cápsula y los ligamentos AC⁽¹⁾.

Objetivos

El objetivo de este artículo es proporcionar al lector una visión general del tratamiento, investigaciones actuales y perspectivas futuras de las luxaciones AC.

Anatomía y biomecánica

La articulación AC es una articulación diartrodial formada por la clavícula y la escápula (acromion), y sirve de enlace de coordinación entre las articulaciones escapulotorácica, glenohumeral y esternoclavicular. Los estabilizadores estáticos de esta articulación son: la cápsula, el complejo ligamento AC (CLAC, que, a efectos prácticos, es un engrosamiento de dicha cápsula) y los ligamentos coracoclaviculares (LCC). Cabe destacar que los estudios en cadáver de Nakazawa et al.⁽²⁾ dividen el ligamento AC en 2 porciones: posterosuperior y anteroinferior (Figura 1).

retla.06212.fs2308016-figura1.png

Figura 1. Anatomía de la articulación acromioclavicular.

Biomecánicamente, el CLAC es el responsable de resistir la traslación anteroposterior y proporciona restricción adicional contra la rotación axial y posterior de la clavícula. Ante un traumatismo de alta energía, claudica antes que los LCC, al resistir momentos de desplazamientos más pequeños. Los LCC son el ligamento trapezoide y el conoide⁽²⁾:

• El ligamento trapezoide se sitúa anterolateral respecto al conoide. Su configuración anatómica es cuadrada y es más grueso y resistente.
• El ligamento conoide se sitúa posteromedial respecto al trapezoide. Anatómicamente, tiene forma triangular y es menos grueso, siendo su recorrido más vertical.

Ambos proporcionan la estabilidad craneocaudal y rotacional de la articulación AC y su curso es divergente, detalle importante que hay que tener en cuenta a la hora de la reconstrucción.

Luxación acromioclavicular: clasificación y tratamiento

La clasificación que con más frecuencia se utiliza para describir las luxaciones AC es la de Rockwood⁽³⁾. Es una clasificación basada en el estudio de radiografía simple (Rx) para caracterizar la dirección y el desplazamiento de la clavícula en relación con el lado contralateral. En los grados I y II, la rotura parcial o completa de los ligamentos AC provoca inestabilidad horizontal, mientras que en los grados III y V, la rotura tanto de los ligamentos AC como los CC provoca inestabilidad vertical y horizontal.

En 2014, el comité de la International Society of Arthroscopy, Knee Surgery and Orthopaedic Sports Medicine (ISAKOS) propuso subdividir el tipo III de Rockwood en 2 subtipos:

• IIIA: luxación estable, sin acabalgamiento clavicular y sin discinesia escapulotorácica.
• IIIB: luxación inestable, con acabalgamiento y discinesia refractaria al tratamiento.

El algoritmo de tratamiento de estas lesiones sigue esta clasificación de Rockwood, resultando:

• Las lesiones de tipo I y II, de forma prácticamente unánime, son susceptibles de tratamiento conservador.
• En los tipos IV, V y VI, de igual forma, se indicaría en la totalidad de los casos el tratamiento quirúrgico.
• En las de tipo III encontramos más controversia respecto al tratamiento. Se intenta realizar un manejo quirúrgico en pacientes que tengan una alta exigencia física, como atletas o trabajadores manuales. En caso contrario, se puede indicar un tratamiento ortopédico durante 6-12 semanas, tras las cuales comenzará la reincorporación del paciente a su actividad si las molestias han remitido. En caso de no producirse esta mejoría, puede realizarse un tratamiento quirúrgico diferido sin que empeore el pronóstico⁽¹⁾.

Tratamiento quirúrgico

Aunque clásicamente el tratamiento quirúrgico de las luxaciones AC consistía únicamente en la reconstrucción o “recreación” de los LCC, la bibliografía actual comienza a centrarse en la reconstrucción “anatómica” de ambos complejos ligamentosos: tanto el complejo CC como el AC^(4,5,6,7). La contribución de la cápsula y los ligamentos AC a la estabilidad horizontal y rotacional de la articulación AC ya fue probada en estudios biomecánicos de hace más de 20 años^(8,9), pero llama la atención que hasta estos últimos años, la mayoría de los cirujanos solo actuaban sobre la inestabilidad vertical, reparando el complejo CC ya comentado.

Comienza a encontrarse unanimidad en que una reconstrucción verdaderamente anatómica debe incluir los ligamentos AC, ya que queda reflejado en la bibliografía que los resultados clínicos son peores si únicamente se reconstruye el complejo CC, pues la inestabilidad vertical se tolera mejor que la inestabilidad horizontal^(10,11).

En los estudios de la Dra. Hann⁽¹²⁾, la adición de un cerclaje AC a la estabilización CC condujo a resultados radiológicos superiores con una menor incidencia de inestabilidad posterior dinámica, además de unos mejores resultados clínicos, técnica que suscribe el autor senior que firma este artículo (Figura 2).

retla.06212.fs2308016-figura2.png

Figura 2. Técnica de reconstrucción de la articulación acromioclavicular mediante sistema de tipo TightRope^® y cerclaje de FiberWire^® (Arthrex, Inc.).

Por contraparte, el Dr. Jordan⁽¹³⁾ concluyó en su artículo que la reconstrucción CC con aumento de la articulación AC proporcionaba una mejor estabilidad horizontal en estudios biomecánicos y clínicos en comparación con la reconstrucción CC aislada. Sin embargo, los estudios comparativos no demostraron ninguna ventaja clínica.

En estudios de Morikawa et al.^(14,15) parece que la integridad de la cápsula y el ligamento AC cicatrizan y se restauran mejor cuando todo el complejo del ligamento AC se repara (agudo) o se reconstruye (crónico) con o sin adición de aloinjerto (parche dérmico)⁽¹⁵⁾.

Conclusión

Según lo descrito previamente, podemos concluir que el tratamiento de las luxaciones AC sigue siendo un desafío para los cirujanos de hombro, ya que estas lesiones afectan principalmente a pacientes jóvenes y las consecuencias a largo plazo relacionadas con la deformidad estética y la alteración funcional del hombro aún no se comprenden bien. Por tanto, el objetivo de los estudios es tratar de anticiparse a esta evolución incierta.

Un indicio de esta incertidumbre es la gran cantidad de técnicas descritas que existen en la bibliografía para tratar las luxaciones AC, no existiendo aún un gold standard en el tratamiento de esta patología. Lo que sí parece claro es que restaurar la inestabilidad multidireccional (craneocaudal o vertical y horizontal) de la articulación AC permite una mejor cicatrización de los complejos ligamentosos en posición anatómica.

Pero, a pesar de lo descrito en este artículo, queremos remarcar que, si se diagnostica y clasifica correctamente esta patología, tratando la lesión en consecuencia, el resultado será generalmente satisfactorio.