Transferencia del trapecio inferior como tratamiento de las roturas posterosuperiores masivas irreparables del manguito rotador

Introducción

Las roturas masivas del manguito rotador suelen comportar una pérdida de movilidad, fuerza y dolor severo en el hombro. Si no se tratan, la historia natural de estos desgarros suele comportar la aparición de artrosis glenohumeral⁽¹⁾.

No existe un consenso en cuanto a la definición de rotura masiva del manguito rotador. No obstante, suelen definirse como aquellas que presentan una rotura completa > 5 cm de al menos 2 tendones^(2,3). Estas roturas se consideran irreparables cuando se acompañan de retracción, infiltración grasa y atrofia muscular (Goutallier 3-4)⁽⁴⁾, y migración craneal del húmero proximal^(2,5,6).

La artroplastia invertida del hombro es una opción de tratamiento muy extendida en los pacientes añosos con baja demanda o en aquellos en los que haya aparecido una artropatía secundaria a la rotura del manguito, reservándose las opciones no protésicas para pacientes jóvenes sin artropatía. Entre ellas se encuentran la reparación parcial^(7,8), el desbridamiento con tenotomía del bíceps⁽⁹⁾, el balón subacromial⁽¹⁰⁾, la plastia superior de bíceps⁽¹¹⁾, la reconstrucción capsular superior⁽¹²⁾ y las transferencias tendinosas como la transferencia del dorsal ancho^(13,14) y la del trapecio inferior^(2,15,16,17).

La transferencia del trapecio inferior fue descrita inicialmente por Bassem et al. como tratamiento paliativo para la parálisis congénita de plexo braquial⁽¹⁶⁾. Posteriormente, el mismo autor publicó unos buenos resultados de la técnica original como tratamiento para las roturas masivas irreparables del manguito rotador⁽¹⁵⁾. En 2020, se publicó la realización de dicha técnica asistida por artroscopia^{(15,17,18,19)}.

Material y métodos

Se presenta el caso de un paciente varón de 56 años, trabajador manual, que en junio de 2021 sufre un accidente laboral durante la movilización de una carga pesada, apreciando crepitación en el hombro izquierdo e impotencia funcional. En la exploración física destacaba una pseudoparálisis (flexión anterior menor a 45° con movilidad pasiva completa), atrofia del músculo infraespinoso, destacando un test de Jobe y un test de lag sign en rotación externa a 0 y 90° de abducción positivos.

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Figura 1. Corte coronal de resonancia magnética.

En la radiografía se descartó ascenso de la cabeza humeral, así como otros signos de artropatía. En la resonancia magnética se apreció una rotura posterosuperior (Collin de tipo D)⁽²⁰⁾ de manguito retraída a la glena (Patte 3)⁽²¹⁾ con atrofia grasa (Goutallier 2-3)⁽⁴⁾ de los tendones supra- e infraespinoso (Figuras 1 y 2). Ante estos hallazgos clínico-radiológicos se estableció el diagnóstico de rotura masiva de características no reparables, por lo que se propone realizar una transferencia tendinosa con trapecio inferior.

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Figura 2. Corte sagital de resonancia magnética.

Bajo bloqueo del plexo braquial y anestesia general con intubación orotraqueal, y mediante el uso de mesa de hombro y posición del paciente en sedestación en silla de playa con toda la escápula ipsilateral libre, se inicia la cirugía realizando una incisión transversa de unos 7 cm en el borde inferomedial de la espina de la escápula. Tras una disección por planos rigurosa, se delimita el borde inferolateral de la inserción escapular del tendón del trapecio inferior. A continuación, se realiza una desinserción del tendón a nivel de la espina de la escápula, seccionando las vínculas con el trapecio medio, hasta alcanzar el borde medial de la escápula (Figura 3). Por último, se abre la fascia del músculo infraespinoso, inmediatamente profunda al trapecio inferior. Posteriormente, se prepara el aloinjerto de Aquiles, realizando en su parte más gruesa 2 suturas de tipo Krakow con hilos de alta resistencia (Figura 4). A continuación, se inicia el tiempo artroscópico mediante el uso de los portales posterior, lateral, anterior y anterolateral accesorio, confirmándose la irreparabilidad de la lesión. Se realiza tenotomía de la porción larga del bíceps, desbridamiento de los restos tendinosos del manguito rotador y preparación de la huella hasta alcanzar hueso sangrante. A continuación, para facilitar el paso del aloinjerto, se diseca el espacio entre el infraespinoso y el deltoides. Antes de realizar el transporte del aloinjerto, se coloca un implante precargado con 2 cintas en situación posteromedial de la cabeza humeral. Seguidamente, mediante el uso de pinzas de artroscopia, se recuperan los extremos de las suturas del aloinjerto, los cabos de una de las suturas por el portal anterior y los otros, por el portal anteromedial. Se comprueba el posicionamiento adecuado del aloinjerto sobre la cabeza humeral y se realiza su fijación ósea inicial mediante 2 anclajes de tipo arpón, uno anteromedial cargando los cabos de la sutura que se recuperaron por el portal anterior y otro anterolateral con los cabos de la sutura que se recuperó por el portal posterolateral. Finalmente, se coloca un cuarto implante en situación posterolateral precargando las cintas de alta resistencia del implante posteromedial que se colocó inicialmente. Con este último paso se consigue aumentar la superficie de contacto entre el aloinjerto y la huella (Figura 5). Finalmente, en rotación externa máxima con abducción de 90° se realiza la sutura del aloinjerto-tendón mediante una sutura de tipo Pulvertaft en tensión máxima (Figura 6).

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Figura 3. Disección del vientre muscular del trapecio inferior.

Postoperatoriamente, se mantuvo al paciente con una ortesis en abducción y rotación externa hasta la sexta semana. Durante esas 6 semanas se instruyó al paciente para realizar ejercicios de potenciación de los estabilizadores escapulares en su domicilio. A partir de la sexta semana se inició un protocolo de rehabilitación asistido por un fisioterapeuta, centrándose en la recuperación de la movilidad mediante ejercicios de estabilización y potenciación escapular, movilidad activa en cadena cerrada y progresivamente en cadena abierta, ejercicios de propiocepción glenohumeral y potenciación del deltoides.

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Figura 4. Preparación del aloinjerto de Aquiles.

En las visitas sucesivas el paciente presentó una evolución satisfactoria, con una buena adherencia al protocolo fisioterápico y una ausencia de dolor.

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Figura 5. Fijación ósea del injerto con 4 anclajes y su orden.

A los 8 meses postoperatorios, presentaba unos resultados funcionales de flexión activa de 150°, abducción de 90°, rotación externa de 70° y rotación interna a lumbares. El test de lag sign en rotación externa a 0 y 90° de abducción era negativo. El paciente fue dado de alta médica.

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Figura 6. Sutura del Aquiles con el trapecio inferior.

 

Discusión

Elegir la técnica quirúrgica que mejor se adapte al tipo de paciente en las lesiones posterosuperiores masivas irreparables del manguito rotador es todo un reto. Hay diversos factores que contribuyen a la irreparabilidad del desgarro, incluyendo la infiltración grasa del músculo, la retracción del tendón y la cronicidad⁽¹⁵⁾.

Las opciones en pacientes jóvenes en los que no se plantea realizar una artroplastia son el desbridamiento con tenotomía del bíceps⁽⁹⁾, la reparación parcial^(7,8), la reconstrucción capsular superior⁽¹²⁾, el balón subacromial⁽¹⁰⁾ y las transferencias tendinosas, como son la transferencia del dorsal ancho^(13,14) o del trapecio inferior^(2,15,16,17).

El desbridamiento y tenotomía del bíceps puede ayudar con la disminución del dolor, pero no es un tratamiento capaz de restaurar la fuerza y los resultados tienden a deteriorarse con el tiempo, al igual que las reparaciones parciales⁽⁹⁾. La reparación de la cápsula superior⁽¹²⁾, la plastia superior del bíceps⁽¹¹⁾ y el balón subacromial⁽¹⁰⁾ no presentan datos a largo plazo⁽²⁾. La transferencia tendinosa del dorsal ancho ha presentado resultados variables respecto a la restauración de la función, aunque la mayoría de los pacientes presentaban una gran mejoría del dolor^(13,14). Esta situación ha llevado a los cirujanos a investigar otras alternativas musculotendinosas para la transferencia de tendones en pacientes con roturas masivas e irreparables del manguito rotador posterosuperior.

La transferencia del tendón del trapecio inferior se describió inicialmente como un tratamiento para la restauración de la rotación externa en la parálisis congénita del plexo braquial⁽¹⁵⁾, siendo posteriormente adaptada para las reparaciones masivas e irreparables del manguito rotador^(2,15,17).

En comparación con la transferencia del dorsal ancho, la transferencia del trapecio inferior tiene la ventaja de ser una transferencia en línea (el vector de fuerza del tendón del trapecio inferior es el mismo que el del infraespinoso) y una transferencia en fase (el trapecio inferior se activa en abducción y rotación externa, como el infraespinoso). Se han descrito técnicas tanto abiertas como asistidas por artroscopia, pero siempre es necesario utilizar una aumentación mediante un injerto tendinoso^{(2,15,17,18,19)}.

Actualmente, la transferencia del trapecio inferior asistida por artroscopia está siendo una técnica en auge para el manejo de las roturas posterosuperiores masivas irreparables del manguito rotador en el paciente joven y/o activo, gracias a los buenos resultados publicados hasta la fecha. Bassem et al. publicaron en 2020 un estudio en el que incluyeron a 41 pacientes con roturas posterosuperiores masivas irreparables del manguito rotador, de los cuales 38 habían presentado previamente al menos un intento de reparación del manguito fallida. Los 41 fueron posteriormente intervenidos mediante una transferencia del trapecio inferior asistida por artroscopia. El seguimiento medio fue de 14 meses y 37 de los 41 pacientes presentaron una mejoría significativa en todas las medidas estudiadas, incluyendo dolor, movilidad, DASH (Disability of Arm, Shoulder and Hand) score y Subjective Shoulder Value (SSV). En total, 36 pacientes presentaron una mejoría significativa de la fuerza de rotación externa del hombro⁽¹⁴⁾.

Conclusiones

La transferencia del trapecio inferior mediante el uso de aloinjerto de Aquiles asistida por artroscopia parece tener unos buenos resultados en el tratamiento de las roturas posterosuperiores masivas irreparables del manguito rotador en el paciente joven, pudiendo observar una mejoría del dolor, del arco de movilidad y corrigiendo la claudicación en rotación externa, motivo por el que actualmente parece una buena alternativa terapéutica en este tipo de pacientes. No obstante, hacen falta más estudios a medio y largo plazo para poder confirmar estos resultados.