Fijación libre de metal de la osteotomía de Akin mediante sutura transósea absorbible

Introducción

La osteotomía de Akin está indicada para corregir la desviación lateral estructural del hallux debida a un aumento del ángulo interfalángico del hallux (AIH) o del ángulo articular distal (DASA). Con frecuencia se realiza asociada a osteotomías del primer metatarsiano con el fin de corregir todos los componentes de la deformidad del hallux valgus. Asimismo, esta técnica está indicada en pacientes que presentan dolor en el segundo dedo debido a una deformidad, ya que permite crear el espacio articular necesario para una adecuada corrección^(1,2).

Se han descrito diversas técnicas de fijación de esta osteotomía. Los dispositivos metálicos, como grapas, tornillos o agujas de Kirschner, representan los métodos más utilizados^(3,4,5,6,7). No obstante, más allá de su eficacia, deben considerarse las posibles complicaciones derivadas del uso de implantes metálicos⁽⁸⁾.

En este contexto, se han desarrollado técnicas de fijación sin implantes metálicos. Sin embargo, la literatura al respecto es escasa^{(4,9,10,11,12,13)}, con series de pacientes reducidas^{(10,11,12,13)} y discrepancias en los parámetros radiográficos utilizados para evaluar los resultados: AIH^(4,9,13), DASA⁽¹¹⁾ o ángulo del hallux valgus (AHV)^(4,9,13). Por ello, el objetivo de este estudio es evaluar una amplia serie de casos tratados mediante una técnica totalmente libre de metal utilizando sutura transósea absorbible para la fijación de la osteotomía de Akin, analizando las complicaciones y los resultados radiográficos obtenidos (AIH, DASA y AHV).

Pacientes y métodos

Se realizó un estudio retrospectivo in vivo de tipo serie de casos para evaluar los resultados radiográficos y la tasa de complicaciones en pacientes con hallux valgus interfalángico (HI) sometidos a osteotomía de Akin fijada mediante una técnica totalmente libre de metal con sutura transósea absorbible.

Normas éticas

El estudio y el seguimiento fueron aprobados por el Comité de Ética de la institución, cumpliendo los principios de la Declaración de Helsinki. Todos los pacientes aceptaron el tratamiento propuesto y completaron un seguimiento mínimo de 12 meses tras recibir información adecuada y firmar el consentimiento informado.

Selección de pacientes

Entre enero de 2012 y marzo de 2024 se incluyeron 206 pacientes con HI.

Los criterios de inclusión fueron: HI sintomático debido a AIH > 10° o DASA > 10°, congruencia metatarsofalángica, dolor y/o desplazamiento del segundo dedo, según los criterios de Mann⁽¹⁴⁾.

Los criterios de exclusión incluyeron: cirugía previa o fallida de hallux valgus, incongruencia metatarsofalángica, fisis abierta de la falange proximal, artritis reumatoide, enfermedades inflamatorias, metabólicas o infecciosas, y artrosis grave de la articulación metatarsofalángica según los criterios de Frey⁽³⁾.

Técnica quirúrgica

Todos los pacientes fueron intervenidos por 2 cirujanos ortopédicos expertos utilizando la misma técnica quirúrgica: osteotomía en cuña de cierre medial de la falange proximal del hallux (osteotomía de Akin), fijada mediante una técnica totalmente libre de metal con sutura transósea absorbible de ácido poliglicólico (PGA) n.º 0 Vicryl^® (Johnson & Johnson, Ethicon, Somerville, NJ, EE. UU.), asociada a una osteotomía metatarsiana (osteotomía de Kalish modificada).

La planificación quirúrgica del lugar de la osteotomía y de la cantidad de hueso que resecar se realizó de forma preoperatoria en función de la corrección requerida (Figura 1). Tras anestesia regional (bloqueo del nervio ciático poplíteo) o raquianestesia, el paciente se colocó en decúbito supino. Se administró una cefalosporina de segunda generación 30 minutos antes de la cirugía y durante las 24 horas posteriores. Se aplicó un torniquete neumático en el tobillo, con una presión de 250 mmHg en todos los casos.

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Figura 1. Hallux valgus interfalángico. A: aspecto clínico; B: características radiológicas en la proyección anteroposterior.

Se realizó una incisión longitudinal medial a nivel de la articulación metatarsofalángica para exponer la falange proximal. Mediante disección roma y capsulotomía se identificó el punto para realizar la osteotomía de Akin, aproximadamente 4-5 mm distal a la base de la falange proximal (Figura 2). Se efectuó una osteotomía en cuña de cierre medial con sierra oscilante (1,0 mm de grosor), preservando una cortical lateral estable (Figura 3). Tras la resección de la cuña, se perforaron 2 orificios en la cortical medial, uno proximal y otro distal a 3 mm de la osteotomía, utilizando una aguja de Kirschner de 1,8 mm, manteniendo márgenes óseos sólidos. Para facilitar el paso de la sutura, los orificios se realizaron con una inclinación de 45-60°.

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Figura 2. Localización del sitio de la osteotomía: aproximadamente 4-5 mm de base distal-proximal de la falange.

Posteriormente, se utilizaron suturas absorbibles PGA n.º 0 y n.º 2/0 Vicryl^® con aguja curva 3/8. La sutura n.º 0 se pasó de forma anterógrada por el orificio proximal, introduciéndose en el foco de la osteotomía y bloqueándose para evitar su desplazamiento (Figura 4). A continuación, la sutura n.º 2/0 se pasó de forma retrógrada por el orificio distal, formando un lazo que se introdujo en el foco de la osteotomía para capturar la sutura n.º 0. Utilizando este lazo como sistema de paso, la sutura n.º 0 se condujo hacia el orificio distal (Figura 5). Finalmente, la sutura n.º 0 se tensó desde ambos orificios, cerrando la osteotomía mediante nudos de anclaje (Figura 6).

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Figura 3. A: la osteotomía en cuña se realiza utilizando una sierra oscilante de 1 mm; B: solo en el lado medial de la falange proximal, preservando la cortical lateral.

Posteriormente, se suturó la cápsula y se reseccionó el exceso dorsal. Se completó el procedimiento con el cierre cutáneo, la retirada del torniquete, hemostasia adecuada, lavado profuso y vendaje.

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Figura 4. La sutura n.º 0 se introduce en el orificio de perforación proximal, de forma anterógrada.

Cuidados postoperatorios

Tras la cirugía se aplicó un vendaje cohesivo Coban^® (3M, St. Paul, MN, EE. UU.) y se permitió la carga según la tolerancia con zapato posquirúrgico de tipo Talus durante las primeras 4 semanas.

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Figura 5. La sutura n.º 2/0 se introduce en un orificio de perforación distal, de forma retrógrada, como sutura de paso.

Se recomendó profilaxis tromboembólica con enoxaparina sódica (40 mg/día) durante las 2 primeras semanas.

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Figura 6. La sutura n.º 0 se extrae por los orificios perforados, se sitúa encima de la osteotomía y se anuda (A) antes de aplicar tensión. B: cierre de la osteotomía.

Una vez evidenciada radiográficamente la consolidación de la osteotomía, generalmente entre las 4 y las 6 semanas, se autorizó la carga completa con calzado cómodo.

Medición de resultados

La evaluación radiográfica se realizó mediante radiografías anteroposteriores y laterales en carga, midiendo el AHV (normal < 15°), el AIH (normal < 10°) y el DASA (normal < 7°).

Se efectuó un análisis estadístico cuantitativo mediante la prueba t de Student para muestras apareadas y un análisis cualitativo mediante la prueba de McNemar. Asimismo, se registraron las complicaciones relacionadas con la técnica quirúrgica, como infecciones, pseudoartrosis y necrosis avascular. Todas las evaluaciones se realizaron de forma preoperatoria y a los 12 meses de seguimiento.

Resultados

De los 206 pacientes seleccionados, 21 fueron excluidos por rechazo del tratamiento quirúrgico o por no cumplir los criterios de inclusión, y 11 fueron excluidos por no completar el seguimiento mínimo de 12 meses. Finalmente, se incluyeron 174 pacientes.

Pacientes

Del total de los pacientes, 121 fueron mujeres (69,5%) y 53 varones (30,5%), con una edad media de 48,5 años (rango: 19-76). De las 174 deformidades, 92 (52,9%) correspondieron al pie derecho y 82 (47,1%) al izquierdo. No se registraron casos bilaterales.

Resultados radiográficos

El análisis cualitativo mostró una corrección adecuada de la deformidad. El 20,9% de los pacientes presentó una hipercorrección del AIH. La Tabla 1 recoge los resultados radiográficos.

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Tabla 1. Datos radiológicos del estudio

Complicaciones

Se registraron complicaciones en 3 pacientes (1,72%): 2 infecciones superficiales de la herida tratadas con antibiótico oral (amoxicilina/ácido clavulánico 875/125 mg cada 8 horas durante 7 días) y 1 pseudoartrosis secundaria a un error técnico. En este caso, la osteotomía se realizó a nivel diafisario de la falange proximal sin respetar la cortical lateral, observándose una desviación en varo del fragmento distal a los 3 meses. La pseudoartrosis se trató posteriormente con aloinjerto y fijación con placa medial, desarrollándose además necrosis posterior, lo que requirió artrodesis metatarsofalángica con autoinjerto tibial y placa (Figura 7).

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Figura 7. Manejo de la complicación de la osteotomía de Akin. A: rotura cortical lateral de la falange proximal con desviación de varo del fragmento óseo distal no fijado al mes  de seguimiento; B: intensificación de la desviación del varo con consolidación tardía a los 3 meses de seguimiento; C: primera cirugía de revisión para tratar la pseudoartrosis mediante fijación de placas y tornillos; D: necrosis de la osteotomía; E: segunda cirugía de revisión para tratar la osteonecrosis realizando una artrodesis de la primera articulación metatarsofalángica mediante autoinjerto tibial, fijación de placa y tornillo.

Discusión

En 1925, Akin describió un procedimiento “extraarticular” para la corrección de la deformidad del hallux valgus, en particular del HI. Esta técnica consiste en una osteotomía en cuña de cierre con base medial, preservando la cortical lateral de la falange proximal del hallux⁽¹⁵⁾.

Se sabe que el ángulo interfalángico normal del hallux es inferior a 10°⁽¹⁶⁾. Cuando este ángulo se encuentra aumentado, se produce una deformidad del primer dedo que no solo representa un problema estético, sino también un trastorno funcional doloroso debido al conflicto de la falange proximal con el segundo dedo (Figura 1). El procedimiento de Akin rara vez está indicado de forma aislada y, en la mayoría de los casos, se combina con una osteotomía del primer metatarsiano para la corrección quirúrgica definitiva del hallux valgus⁽¹⁾.

Se ha demostrado que el procedimiento de Akin debe evitarse en casos de deformidad del hallux asociada a un ángulo intermetatarsiano anormal, artrosis grave o incongruencia de la articulación metatarsofalángica⁽²⁾.

En la técnica original no se describe ningún dispositivo de fijación, utilizándose únicamente una férula externa para proteger la osteotomía⁽¹⁵⁾. En los años posteriores, debido al aumento de la popularidad de la técnica de Akin, se añadieron diferentes variaciones al procedimiento básico. Se han descrito diversos métodos de fijación de la osteotomía⁽¹⁷⁾, algunos de los cuales incluyen fijación con material metálico; los tornillos o las grapas⁽¹⁸⁾ son los más utilizados, por delante de las agujas de Kirschner (K-wires) y los cerclajes con alambre. Las ventajas de los dispositivos metálicos son la compresión de los fragmentos óseos, el mantenimiento de la reducción y la fijación rígida del foco de la osteotomía^(8,9). Chacon et al. demostraron que la fijación con agujas de Kirschner cruzadas era el método biomecánicamente más estable⁽³⁾.

La literatura es escasa en cuanto a la descripción de complicaciones relacionadas con el procedimiento de Akin, las cuales, en general, son poco frecuentes. La angulación plantar o la desviación en varo en el foco de la osteotomía, la rotura de la cortical lateral, el acortamiento excesivo del dedo, la infra- o hipercorrección y el retardo de consolidación o la pseudoartrosis son las complicaciones más comúnmente descritas. Entre las posibles desventajas de la fijación con material metálico se incluyen la necesidad de instrumental específico, la complejidad técnica, la permanencia de un cuerpo extraño y la posibilidad de migración o protrusión, que puede llevar a la necesidad de retirada del implante^(4,9). Este riesgo de retirada es mayor en el caso de los tornillos debido a su prominencia, que puede causar molestias. Las agujas de Kirschner pueden migrar y las grapas pueden producir fracturas o comprometer el puente cortical lateral debido al uso del porta-grapas y el martillo necesarios para su colocación^(10,19).

Está aceptado que el retardo de consolidación, la pseudoartrosis de la osteotomía o la recidiva de la deformidad pueden producirse cuando la aposición ósea es inferior al 50%^(10,11,19).

La técnica de fijación con sutura de la osteotomía de Akin fue descrita por primera vez en 1981 por Brahms⁽²⁰⁾. La popularidad de la fijación con sutura aumentó debido a sus bajas tasas de complicaciones, su coste-efectividad y su simplicidad desde el punto de vista técnico en comparación con la fijación con material metálico^(4,8,13).. En el caso de la fijación con sutura, la reducción de la osteotomía de Akin se mantiene habitualmente mediante 2 nudos simples que atraviesan la cortical ósea a ambos lados del foco de la osteotomía⁽¹⁰⁾.

En la literatura, varios estudios describen la técnica sin objetivar los resultados^(10,12). Sinnett et al. realizaron 125 osteotomías de Akin fijadas con sutura absorbible sin evidenciar pseudoartrosis, retardo de consolidación ni formación excesiva de callo óseo, mostrando una corrección media de 20° del AHV y de 5,1° del AIH⁽⁴⁾. Tóth et al. realizaron 22 procedimientos utilizando fijación con sutura absorbible con buenos resultados radiográficos (la corrección media del DASA fue de 9,4° y solo hubo una complicación debida a un error técnico⁽¹¹⁾. Cullen et al. trataron a 109 pacientes que alcanzaron la consolidación radiográfica a las 8 semanas, con una única infección de la herida; mostraron una corrección media de 24,2° del AHV y de 1,5° del AIH⁽⁹⁾. Nuestra serie de casos es la más amplia descrita en la literatura y los hallazgos radiográficos mostraron una corrección media de 13,5° del AHV, de 5,08° del AIH y de 3,3° del DASA.

Algunos autores han propuesto variaciones de la técnica de sutura. Roy et al. mostraron igualmente buenos resultados utilizando una variación de la técnica original descrita por Myerson, en la que, en lugar de realizar 2 nudos simples aplicados a través de 4 orificios (2 a cada lado de la osteotomía), pasaron una única hebra de sutura a través de los 4 orificios perforados a ambos lados de la osteotomía^(10,21). Yune et al. y Schlefman describieron otra variación de la técnica en la que se utiliza una sutura no reabsorbible con una fijación horizontal medial, obteniendo buenos resultados clínicos y radiográficos^(12,22). Zaragoza et al. han publicado recientemente una variante técnica basada en una sutura capsular en cruz, obteniendo resultados clínicos y radiográficos satisfactorios, así como una menor tasa de complicaciones en comparación con los métodos clásicos de osteosíntesis⁽²³⁾. Torres-Peréz et al. han descrito la sutura de la osteotomía de Akin como alternativa segura, eficaz y económica a la osteosíntesis tradicional en casos seleccionados⁽²⁴⁾.

Este estudio presenta varias limitaciones. En primer lugar, la técnica con sutura absorbible no se comparó con otros tipos de fijación, debido a los excelentes resultados obtenidos. No obstante, nuestros resultados fueron comparados con los de otros estudios publicados en la literatura. El porcentaje de pacientes que presentó una hipercorrección del AIH es significativo, pero puede estar influido por la osteotomía metatarsiana asociada. Desde el punto de vista clínico, al tratarse de valores de 2-3°, también pueden explicarse por la variabilidad interobservador. En segundo lugar, los procedimientos fueron realizados por 2 cirujanos expertos; la variabilidad entre cirujanos puede influir en los resultados y en la tasa de complicaciones. En tercer lugar, el presente estudio no es multicéntrico ni basado en un registro; todos los datos se obtuvieron a partir de historias clínicas, informes quirúrgicos y controles ambulatorios.

Una fortaleza del presente estudio es el elevado número de casos consecutivos de HI tratados mediante osteotomía de Akin fijada con sutura transósea absorbible.

Conclusiones

La sutura transósea absorbible es un método eficaz para la fijación de la osteotomía de Akin. Se trata de una técnica sencilla, coste-efectiva, que no requiere instrumental especializado y proporciona buenos resultados radiográficos con un riesgo muy bajo de complicaciones.