Tratamiento artroscópico de la escápula saltante. Resultados a largo plazo en nuestro medio, descripción de la técnica quirúrgica y revisión de la literatura

En la realización de los portales se debe tener especial cuidado con las ramas del nervio y la arteria dorsal escapular que descienden por el borde medial de la escápula a 1 cm de esta. Asimismo, debemos tener precaución de no sobrepasar cranealmente la espina escapular, ya que podemos lesionar el nervio espinal accesorio.

A través del portal de trabajo y con ayuda de sinoviotomo y radiofrecuencia, se procedió a la extirpación del tejido fibroso y bursal para exponer el ángulo superomedial de la escápula, localizado mediante palpación directa y la movilización indirecta de la escápula al mover el brazo (Figura 4).

En todos los casos se realizó extirpación parcial del ángulo superomedial de la escápula mediante fresa de 4 mm de diámetro, con unas dimensiones aproximadas de 2 cm en el plano anteroposterior y 2 cm en el plano mediolateral (Figura 5). Para el cierre de los portales se utilizó un monofilamento.

Todos los pacientes cursaron alta hospitalaria en las primeras 24 horas postoperatorias y no se reportaron complicaciones en el postoperatorio inmediato ni tardío.

Rehabilitación postoperatoria

Durante la primera semana los pacientes permanecieron inmovilizados con cabestrillo y se permitió el inicio de ejercicios pasivos de hombro desde la segunda semana. Se inició fisioterapia específica al mes y hubo restricción para la carga durante 6-8 semanas. La vuelta a la actividad normal, deportiva o laboral, con carga completa, fue a partir de la octava semana y según la tolerancia.

Resultados

Todos los pacientes intervenidos acudieron a las revisiones en consulta.

En el estudio radiológico que se realizó a todos los pacientes no se objetivaron alteraciones anatómicas reseñables (por ejemplo, osteocondromas, tumores de partes blandas…) como causa de su patología.

Las puntuaciones en el SST mejoraron significativamente desde una media de 7,4 ± 2,9 preoperatorio a 10,4 ± 2,7 postoperatorio (p = 0,03). La puntuación de la escala VAS se redujo significativamente de 6,6 ± 2,2 preoperatoriamente a 2,2 ± 1,9 postoperatoriamente (p < 0,001). Trece pacientes estaban satisfechos con el resultado (86%), es decir, calificaron su satisfacción por encima de 7 y afirmaron que volverían a realizar el tratamiento de nuevo. De estos 13, 7 continuaron con crepitación, aunque la describieron como mucho menor que antes de la intervención y no dolorosa. Dos pacientes no mejoraron (dolor y crepitación similar). No hubo diferencias significativas en cuanto al sexo o la edad de los pacientes y no se produjo ninguna complicación intraoperatoria ni postoperatoria.

Discusión

La escápula saltante se produce como resultado de un deslizamiento anómalo de la superficie cóncava de la cara anterior de la escápula y la superficie convexa de la pared torácica^(1)(2)(5)(8). Este conflicto mecánico se traduce en dolor, crepitaciones y chasquidos cuando se moviliza el hombro, sobre todo en pacientes jóvenes con historia de sobreuso mecánico laboral o deportivo.

Existen diferentes teorías que tratan de explicar la etiología de la escápula saltante. Esta se puede clasificar en 3 grandes grupos que se correlacionan entre sí: inflamación de las bursas serosas escapulotorácicas, anomalías musculares y/o anomalías óseas⁽⁵⁾.

Kuhn et al.⁽⁹⁾ describieron en la articulación escapulotorácica 2 bursas mayores: la bolsa infraserrato (entre el músculo serrato anterior y la pared torácica) y la bolsa supraserrato (entre el subescapular y el serrato anterior), que son constantes en las disecciones, y 4 menores inconstantes presentes habitualmente como respuesta a anomalías mecánicas. La inflamación de estas bursas menores inconstantes, sobre todo de aquellas localizas en el ángulo superomedial de la escápula, es la fuente más común de síntomas, seguida por la bursitis del ángulo inferior^(4)(5)(6).

Una mala congruencia escapulotorácica desencadena un ciclo de inflamación y cicatrices bursales que desemboca en pinzamiento y, con ello, la perpetuación de la inflamación y el dolor. El resultado es una fibrosis de la bursa con cicatrices secundarias, dolor y chasquidos.

Un estudio con 89 pacientes diagnosticados de bursitis escapulotorácica⁽¹⁾ reveló que el 43% de los pacientes presentaba anomalías anatómicas, siendo la excesiva angulación anterior del borde superomedial el principal factor de riesgo para presentar escápula saltante según estudios recientes⁽¹⁰⁾.

Los músculos periescapulares se encargan de mantener la estabilidad escapular. Alteraciones como la atrofia muscular, la fibrosis o las anomalías de las inserciones, sobre todo del serrato anterior, producen un desequilibrio escapulotorácico que se traduce en chasquidos, roces, inflamación y dolor con la movilidad del hombro.

Otras patologías como el osteocondroma (tumor más frecuente de la escápula con una incidencia del 3-4,6%)⁽¹⁾, el elastofibroma dorsi o los condrosarcomas deben ser descartadas mediante pruebas de imagen⁽⁵⁾.

Se debe realizar una buena exploración para descartar patología glenohumeral asociada, alteraciones axiales como la escoliosis o la cifosis torácica y/o alteraciones neurológicas como la escápula alada secundaria a lesión del nervio torácico largo. No debemos confundir esta última con la escápula pseudoalada, que es la posición antiálgica que adoptan los pacientes para evitar el roce escapulotorácico.

La primera línea de tratamiento de la escápula saltante es romper este ciclo inflamatorio mediante tratamiento conservador que resulta eficaz en el 50-80% de los casos⁽¹⁰⁾. Este consiste en reposo, AINE, modificación postural y de las actividades, fisioterapia potenciando la musculatura periescapular e infiltraciones locales con anestésico y/o corticoides.

Si el tratamiento conservador durante al menos 6-12 meses no resuelve la sintomatología, optamos por un tratamiento quirúrgico que consistirá en escapulectomía del ángulo superomedial y/o bursectomía⁽²⁾. Herper et al.⁽¹¹⁾ en 1999 describieron por primera vez la técnica artroscópica, la cual presenta menor morbilidad que la técnica abierta, mejores resultados estéticos y una recuperación más temprana, ya que evita las desinserciones musculares, pudiendo comenzar antes con la rehabilitación^(4)(5)(6).

No existen en el momento actual estudios que comparen el tratamiento quirúrgico abierto con el tratamiento artroscópico, por lo que no existe una evidencia para usar uno u otro; sin embargo, las ventajas expuestas hacen que la mayoría de los cirujanos opten por el tratamiento artroscópico.

El paciente se coloca en decúbito prono con la extremidad en posición de “ala de pollo” o chicken wing. Esta posición aumenta el espacio entre la escápula y la pared torácica una media de 3,2 cm^{(9)(12)(13)(14)}, permitiendo un acceso seguro a la articulación. Además, se coloca un soporte lateral al hombro que ejerza una fuerza medial, resultando en una posición adicional de bayoneta a la escápula⁽⁶⁾. Para asegurar la posición del brazo, Saper et al.⁽¹⁵⁾ aseguran dicha posición del brazo mediante cinta adhesiva, evitando así su movilización durante la intervención.

Thomas⁽¹⁶⁾ en 2011 publicó una alternativa a la posición de “ala de pollo” que consiste en colocar un gancho-retractor de hueso colocado medial a la espina escapular, de modo que al traccionar de este se permita un acceso seguro a la articulación escapulotorácica.

Se describen 2 portales clásicos en el abordaje de la articulación escapulotorácica. El portal medial inferior, a la altura del ángulo inferior escapular, y el portal medial superior. Debe prestarse especial atención a la colocación de estos portales, ya que existen varias estructuras neurovasculares en riesgo. El nervio y la arteria dorsal de la escápula recorren el borde medial de la escápula a 1 cm de esta⁽¹⁾. Por ello, los portales deben colocarse separados unos 3-4 cm del borde espinal^{(4)(5)(6)(8)(11)}. Además, el portal medial superior debe colocarse inmediatamente caudal a la espina de la escápula, ya que además de los mencionados previamente se puede dañar la rama superficial de la arteria vertebral transversa y/o el nervio espinal accesorio que corre profundo al músculo trapecio para inervarlo⁽⁶⁾.

En nuestro caso, a diferencia de otros estudios donde el portal inferior se coloca a nivel del ángulo inferior escapular, se utilizó un portal medial inferior ubicado en el punto medio entre la espina de la escápula y el ángulo inferior, aunque más próximo a la espina. Esta variación aporta una mejor maniobrabilidad y acceso durante la técnica quirúrgica.

Algunos autores elaboran un tercer portal, descrito por Chan et al.⁽¹⁷⁾, localizado en la unión de tercio medio y dos tercios laterales de la distancia entre el ángulo superomedial y el acromion, para facilitar la resección del borde superomedial de la escápula. La elaboración de este portal debe ser muy metódica por la presencia del nervio y la arteria supraescapular que cruzan por la escotadura superior escapular. Pavlik et al.⁽⁸⁾ concluyeron al intervenir 10 pacientes utilizando el portal de Chan que este es seguro, permitiendo un acceso más fácil al ángulo superomedial y obteniendo un retorno laboral a su actividad previa en el 90% de los pacientes y un 90% de buenos o excelentes resultados.

Con ayuda de sinoviotomo, fresa y radiofrecuencia, se procede a realizar la bursectomía y/o la resección escapular. La decisión de la extirpación de dimensiones aproximadas de 2 cm en el plano anteroposterior y 2 cm en el plano mediolateral fue en función de las recomendaciones de Millett et al.⁽⁶⁾.

Existe cierta discusión en cuanto a cuándo realizar bursectomía aislada, escapulectomía aislada o ambas. Algunos autores defienden que no es necesaria la escapulectomía en todos los casos, siendo efectiva y suficiente la bursectomía aislada en la mayoría⁽¹⁸⁾, mientras que otros abogan por la resección del borde superomedial de la escápula en todos los pacientes, incluso en aquellos que no presentan anomalías óseas, ya que ha demostrado ser más efectiva⁽⁵⁾⁽⁸⁾.

A todos nuestros pacientes se les practicó una resección del ángulo superomedial, obteniendo un 86% de satisfacción (13 de los 15 pacientes calificaron su satisfacción con valores por encima de 7); 7 pacientes continuaron con crepitaciones, siendo estas de menor intensidad y en ningún caso dolorosas. Debemos tener en cuenta que existen las crepitaciones no dolorosas en la población sana, como se describió anteriormente.

Pearse et al.⁽¹⁹⁾ publicaron en un estudio retrospectivo de 13 pacientes tasas más bajas de éxito tras el tratamiento artroscópico (66% de satisfacción); sin embargo, de estos 13 pacientes solo 3 fueron sometidos a escapulectomía, lo que en nuestra opinión puede ser la causa de la persistencia de síntomas.

Tras un periodo de recuperación y fisioterapia, los pacientes pueden volver a sus actividades deportivas u otras que conlleven la movilización del brazo por encima de la cabeza alrededor de los 2-3 meses tras la cirugía^{(5)(6)(8)(11)}.

En general, en la literatura revisada, la mayoría consistente en publicaciones de series de casos, se pone de manifiesto una mejoría de la sintomatología de los pacientes tratados artroscópicamente, con tasas de satisfacción en torno al 85-90%^{(2)(8)(11)(18)(20)}.

Sin embargo, existe mucha heterogeneidad a la hora de valorar los resultados (VAS, American Shoulder and Elbow Surgeons –ASES–, University of California, Los Ángeles –UCLA–, Western Ontario Rotator Cuff –WORC–, SST, etc.), siendo difícil la comparación entre ellos.

Nuestros resultados van en línea con la literatura publicada (Harper⁽¹¹⁾, Lehtinen⁽²⁰⁾, Pavlik⁽⁸⁾, Tashjian⁽²⁾…), ya que obtuvimos buenos resultados postoperatorios con el tratamiento artroscópico, con una mejoría tanto en la escala SST con un aumento de 3 puntos (p = 0,03), como en la VAS con una disminución de 4,4 puntos (p < 0,001).

Millet et al.⁽⁶⁾ tuvieron que realizar cirugía de revisión al 13% de sus pacientes por persistencia de síntomas. Propusieron una serie de teorías para explicarlo, como la falta de resección de la bursa supraserrato o la aparición de adherencias fibrosas poscirugía visualizadas en los pacientes que tuvieron que ser revisados quirúrgicamente.

Mengue et al.⁽¹⁰⁾ en 2016 realizaron un estudio de 74 pacientes sometidos a artroscopia escapulotorácica con seguimiento medio de 3,4 años. Todos los pacientes mejoraron en las escalas y obtuvieron una media de satisfacción de 7 sobre 10. Sin embargo, 8 pacientes tuvieron que ser revisados, aunque a los 2 años de seguimiento los resultados se igualaron al resto de los pacientes.

Existe una serie de factores de mal pronóstico, como son los fallos técnicos, la duración de los síntomas antes de la intervención, la búsqueda de compensaciones económicas, la presencia de escápula alada y escoliosis, pertenecer al grupo de varones jóvenes y estar diagnosticado de patología del manguito rotador. Sin embargo, Tashjian⁽²⁾ en 2013 publicó una serie de casos en el que llegó a la conclusión de que presentar patología del manguito no debe considerarse de mal pronóstico.

En nuestro estudio, 2 pacientes no presentaron mejoría en cuanto al dolor y la crepitación. No podemos asegurar que estos malos resultados sean consecuencia de la escoliosis y discinesia escapulotorácica que presentaban respectivamente, pero sí sabemos que la presencia de este tipo de anomalías son factores de mal pronóstico para el resultado del tratamiento quirúrgico de la escápula saltante.

Para Mengue et al.⁽¹⁰⁾, a diferencia de lo publicado previamente, existe una relación inversa entre los resultados y la edad, ya que cuanto más mayores eran los pacientes peores resultados obtuvieron en la escala ASES (r = –0,35; p = 0,002). Por otro lado, no encontraron diferencias en cuanto al sexo, lo que difiere de los estudios previos de Millet⁽⁶⁾, entre otros, que describen que las mujeres obtuvieron mejor grado de satisfacción que los varones (p = 0,043). En nuestro estudio no obtuvimos diferencias significativas en cuanto al sexo.

Las potenciales complicaciones de la técnica son la mayoría derivadas de la elaboración de los portales, como penetrar en la pared costal provocando un neumotórax, penetrar en el espacio axilar a través del serrato anterior o lesionar las estructuras neurovasculares^{(4)(5)(11)(15)}. Asimismo, realizar el portal accesorio superior y utilizarlo con sinoviotomos, entre otros, puede provocar la succión del nervio supraescapular en la zona de la hendidura provocando la lesión iatrogénica de este⁽¹⁵⁾.

Hasta la fecha, los autores desconocen que tales complicaciones hayan sido publicadas⁽⁴⁾.

Como limitaciones del estudio, cabe destacar el reducido tamaño muestral, ya que sería necesario un mayor número de pacientes para confirmar la hipótesis.

Por otro lado, 2 de los pacientes presentaron factores de mal pronóstico asociados, lo que supone un factor de confusión para establecer los resultados.

La fuerza del estudio radica en el amplio tiempo de seguimiento, ya que pocos artículos presentan un seguimiento de 3,8 años de media, siendo la mayoría de 2 años de seguimiento de media.

Conclusión

El tratamiento de la escápula saltante por vía artroscópica es una opción terapéutica válida en pacientes con esta patología que no cede tras tratamiento conservador, con una mejoría en las escalas de valoración funcional y del dolor (SST y VAS) y que en nuestra serie no asoció complicaciones.