Sangrado en la artroscopia de cadera. Manejo de la pérdida sanguínea con ácido tranexámico

Introducción

En las últimas décadas, el uso de la artroscopia de cadera ha crecido exponencialmente, considerándose actualmente una técnica diagnóstica y terapéutica efectiva en el espectro de la patología de cadera, tanto a nivel intraarticular como extraarticular, en especial en el síndrome de choque o pinzamiento femoroacetabular^(1,2,3).

Asimismo, el tratamiento artroscópico se ha descrito seguro para las lesiones del labrum acetabular, lesiones condrales, presencia de cuerpos extraños y otras lesiones articulares. No obstante, es una técnica con una larga curva de aprendizaje que requiere dominio de la triangulación y destreza psicomotriz.

La experiencia del cirujano es un factor predictivo en los seguimientos de los pacientes postoperados⁽⁴⁾. Numerosas publicaciones describen complicaciones mecánicas, médicas, que han favorecido diversas medidas de prevención que resultan en un mejor control intraoperatorio del paciente sometido a dicha intervención^(5,6,7,8).

El sangrado postoperatorio es una complicación descrita recientemente, donde se observa una disminución postoperatoria de los niveles de hemoglobina (Hb) y hematocrito (Hto). Aunque es una complicación con un bajo impacto clínico en la inmensa mayoría de los pacientes, es importante tenerla en cuenta en pacientes con especial riesgo cardiovascular o alteraciones hematológicas como estados anémicos^(9,10).

El ácido tranexámico (ATX) es un análogo sintético del aminoácido lisina. Tiene un efecto antifibrinolítico que compite inhibiendo la activación del plasminógeno a plasmina⁽¹¹⁾. En diversos estudios se ha demostrado que el ATX reduce el sangrado tanto en artroplastias de cadera como de rodilla^{(12,13,14,15)}, sin incrementar potenciales complicaciones como la trombosis venosa profunda^(16,17), así como en la reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA) artroscópico⁽¹⁸⁾.

No obstante, hoy por hoy, no existen estudios publicados que demuestren la eficacia del uso de ATX en el contexto de la cirugía artroscópica de cadera.

El objetivo del presente estudio pretende evaluar la eficacia del ATX en la reducción del sangrado en artroscopias de cadera.

Material y método

Se ha realizado un estudio prospectivo secuencial, entre septiembre de 2012 y abril de 2015, con 3 grupos consecutivos de pacientes a los cuales se realiza artroscopia de cadera debido a una clínica de choque femoroacetabular que no responde al tratamiento conservador previo. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del hospital, los pacientes fueron debidamente informados sobre el estudio y el consentimiento fue concedido en el momento de la inclusión en el mismo.

Los grupos descritos se realizaron de la siguiente manera:

• Grupo A : grupo control.
• Grupo B: grupo experimental, realizándose bolus de ácido tranexámico (ATX) intraoperatorio.
• Grupo C: grupo experimental con bolus inicial + perfusión continuada de ATX durante la cirugía.

Los grupos estaban compuestos de 35 pacientes. Para el cálculo de la n se realizó un cálculo estadístico, asumiendo un error del 5%, un nivel de confianza del 95%, un tamaño de la población desconocido (asumiendo más de 20.000 personas) y una tasa de error del 5%.

Dado el seguimiento de los pacientes de estudio (24 h), no se consideró la pérdida de pacientes y no se corrigió la cifra calculada, asumiendo que no existirían pérdidas.

Los criterios de inclusión en los 3 grupos fueron: pacientes que requirieran artroscopia de cadera, diagnóstico de pinzamiento femoroacetabular de tipo cam, edad superior a 18 años y unos niveles de Hb y Hto preoperatorios dentro de los niveles de la normalidad.

Los criterios de exclusión fueron: discrasias sanguíneas, anemia, procesos hematopoyéticos, alteraciones renales, enfermedad falciforme o tratamientos previos con anticoagulantes. En los grupos con ATX se excluyeron los pacientes conocedores de alergia específica al ATX.

En el grupo A (grupo control) se evaluaron los niveles de Hb y Hto de forma observacional, preoperatorios y a las 24 horas postoperatorias. En el grupo B (grupo bolus), se aplicó una dosis en bolus de 10 mg/kg (Amchafibrin^® 500 mg/5 mL, Rottapharm Spain) 30 minutos antes de la cirugía.

En el grupo C (grupo perfusión) los pacientes recibieron ATX en bolus 10 mg/kg y una perfusión continua intraoperatoria de 2 mg/kg/h (Amchafibrin^® 500 mg/5 mL).

Todos los pacientes fueron evaluados y operados por el mismo equipo quirúrgico y anestesiados por el mismo anestesiólogo, usando la misma técnica (epidural con sedación).

Todos los casos fueron intervenciones de artroscopia de cadera, inicialmente con tracción en una mesa específica de artroscopia de cadera, con abordaje articular, tratando las lesiones labrales y cartilaginosas, y secundariamente sin tracción se trataron las deformidades de tipo cam mediante osteoplastia femoral usando una fresa específica de artroscopia de cadera, sin realizar cierre capsular. Fueron obtenidos tanto el tiempo de tracción como el quirúrgico global.

En todos los casos se recogieron los niveles de Hto y Hb preoperatorios y a las 24 horas postoperatorias.

Se recogieron los consentimientos informados a todos los pacientes y el estudio fue evaluado por el Comité de Ética de nuestro hospital.

Análisis estadístico

El análisis estadístico se realizó usando tablas de frecuencias para variables categóricas. Para las variables continuas, estadística descriptiva (n, media, mediana, desviación estándar –DE–). Se realizó test de normalidad con el test de Kolmogorov-Smirnov (K-S) en las variables continuas.

Los test paramétricos (t de Student) se usaron para el análisis de variables que seguían curvas de normalidad. En las que no cumplían criterios de normalidad se usaron test no paramétricos (U de Mann-Whitney). Todos los cálculos se realizaron con el programa SPSS^® (versión 20 para Mac^®).

Resultados

Se incluyeron en el estudio 105 pacientes (35 por grupo). Se comparó la distribución por edad, género y tiempo quirúrgico entre los 3 grupos, sin observar diferencias estadísticas entre ellos (Tabla 1).

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Tabla 1. Representación de variables demográficas en comparativa entre los grupos de estudio

En el grupo control (A) la media preoperatoria y postoperatoria de Hto fue de 42,07% ± 2,96 y 35,77% ± 3,90. En el grupo B (bolus) fue 42,26% ± 4,57 y 37,18% ± 4,60. La media de pérdida de Hto en grupo A fue de –6,30% ± 2,63, mientras que en el grupo bolus fue de –5,08% ± 2,45. No se observaron diferencias significativas entre ambos grupos.

Respecto a la Hb, los datos fueron: 14,08 g/dL ± 1,32 y 11,91 g/dL ± 1,51 preoperatoria y postoperatoria, respectivamente, en el grupo A. En el grupo B fueron: 14,30 g/dL ± 1,65 y 12,46 g/dL ± 1,73. Las diferencias fueron de –2,16 g/dL ± 0,96 en el grupo A y de –1,84 g/dL ± 0,78 en el grupo B. Tampoco se observaron diferencias significativas entre el grupo A y el B.

El valor del Hto del grupo C (perfusión continua) fue de 43,01% ± 1,26 y 39,48% ± 3,45 pre- y postoperatorio. La pérdida hemática intraoperatoria fue de –4,05% ± 3,77. Realizando el análisis comparativo con el grupo control, en este caso sí se observaron diferencias significativas (p = 0,001) (Figura 1).

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Figura 1. Valores de hematocrito (Hto) pre- y postoperatorio en los diferentes grupos de estudio.

El grupo C mostró una variación preoperatoria y postoperatoria respecto a la Hb de 14,52 g/dL ± 1,24 y 13,34 g/dL ± 1,46, respectivamente (Figura 2).

La pérdida fue de –1,18 g/dL (DE: 0,99), siendo estadísticamente significativa la diferencia con el grupo A (p = 0,0001)

Comparando los datos entre el grupo B y el C, observamos diferencias significativas entre ambos grupos tanto para el Hto (p = 0,002) como para la Hb (p = 0,003).

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Figura 2. Valores de hemoglobina (Hb) pre- y postoperatoria en los diferentes grupos de estudio.

Ninguno de los casos presentó hemorragia activa durante la cirugía ni problemas de sangrado durante la cirugía ni el postoperatorio. Ninguno presentó trombosis venosa profunda (TVP) ni síntomas de anemia. No se realizó ninguna revisión quirúrgica por sangrado ni transfusiones sanguíneas.

Los pacientes iniciaron la marcha a las 24 horas y se les dio el alta hospitalaria en el mismo periodo.

Discusión

El principal hallazgo del presente estudio es la pérdida significativa de los niveles de Hb y Hto tras una artroscopia de cadera. Aunque existen numerosos estudios donde se describen las complicaciones de la artroscopia de cadera^(5,6,7,8), el sangrado perioperatorio ha sido descrito recientemente, evaluando una pérdida de 0,78 litros y una caída de 2 a 6 puntos de Hb y Hto, respectivamente⁽⁹⁾. La poca repercusión clínica de esa pérdida en este tipo de cirugía ha sido el motivo de la ausencia de estudios en este sentido.

Las complicaciones asociadas a la artroscopia de cadera incluyen problemas mecánicos, neurológicos, roturas de material, problemas de tracción, hematomas, lesiones condrales, labrales, infecciones o TVP. El sangrado ha sido relacionado en diferentes procedimientos ortopédicos como prótesis de rodilla, cadera o reconstrucción de LCA.

El uso de ATX ha demostrado la reducción de la pérdida sanguínea y la necesidad de transfusiones en artroplastias^(15,16,17).

En relación con otros procedimientos quirúrgicos artroscópicos, como la reconstrucción de LCA^(18,19), el sangrado puede llegar a ser un potencial peligro en las primeras horas, sobre todo en pacientes predispuestos, con anemia límite o discrasias sanguíneas las primeras horas postoperatorias.

En el presente estudio observamos una menor pérdida de sangre en los pacientes tratados con ATX, en perfusión continua, sin ser efectivo en simple bolus.

A pesar de ello, las pérdidas sanguíneas no suponen alteraciones clínicas en ninguno de los grupos. Aunque debe tenerse en cuenta la edad de los pacientes, que suele ser joven, lo cual no es comparable a los pacientes habitualmente receptores de artroplastia, que suelen ser mayores. Este hecho debe tenerse en cuenta respecto al impacto clínico de una pérdida hemática.

Respecto al uso de ATX, está demostrada su eficacia en procedimientos protésicos a las dosis de perfusión y en el presente estudio es igualmente eficaz; asimismo, se han comparado 2 formas de administración para comprobar su utilidad y qué proceder era más beneficioso en cuanto a la pérdida hemática, si una sola dosis previa o mantener niveles de ATX durante toda la intervención, cosa que, a fe de los resultados obtenidos, se inclinaría a la perfusión continua para optimizar la menor perdida hemática.

Conclusiones

La administración de ATX en perfusión ha demostrado ser un método eficaz para controlar el sangrado en la artroscopia de cadera, reduciendo de forma significativa la pérdida de los niveles de Hb y Hto a las 24 horas postoperatorias.