Doble fascículo en el ligamento cruzado anterior. ¿Sigue indicado?

Conceptos anatómicos y biomecánicos

No puede entenderse la existencia de este modelo de reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA) sin resaltar sus virtudes biomecánicas. Por esta razón, a modo de prólogo en este capítulo, es adecuado convenir con el/la lector/a el significado de algunos conceptos.

Podemos entender la rodilla como el movimiento relativo de un sólido (fémur) que en cada momento se mueve teniendo la base en la tibia. Aunque este movimiento es tridimensional, principalmente se produce un giro respecto a un eje aproximadamente transversal al plano sagital (movimiento de flexoextensión). Pero, a su vez, este eje de rotación es móvil, siguiendo una trayectoria desde una posición alta en extensión hasta una más baja en flexión^(1,2). Además, asociado a ese movimiento de flexoextensión la rodilla presenta un movimiento de rotación y deslizamiento. El LCA es uno de los ligamentos que trabaja estabilizando este movimiento combinado.

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Figura 1. A: en el momento de la fijación todas las fibras del ligamento cruzado anterior están tensas; B: asociado al movimiento de flexión, un porcentaje de las fibras se relajan porque disminuye la distancia entre sus inserciones.

Podemos simplificar el LCA como un conjunto de fibras representadas por su fibra central. El eje de flexoextensión de la rodilla es aproximadamente transepicondilar y, como se ha dicho, además se mueve. Por esta razón, en cada momento del giro hay un subgrupo de fibras que se están tensando, reclutándose para la función estabilizadora. Pero, a su vez inevitablemente, otro grupo de fibras se destensan, dejando de participar en la estabilización⁽³⁾ (Figura 1). Esencialmente, el grupo de fibras de la zona más proximal de la huella femoral se denominan anteromediales (AM) y son reclutadas para el trabajo estabilizador según avanza la flexión. El grupo de fibras que alcanza la zona más distal de la huella se denominan posterolaterales (PL) y están tensas cerca de la extensión, relajándose con el movimiento de flexión (Figura 2).

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Figura 2. En la región proximal de la huella (sombreada en azul) se insertan las fibras surgidas del área anteromedial (AM) de la tibia, correspondientes al fascículo AM. En la región distal de la huella (sombreada en rojo) se insertan las fibras surgidas del área posterolateral (PL) de la tibia, correspondientes al fascículo PL.

Un modelo de reconstrucción monofascicular (RMF) del LCA es aquel que vincula ambos huesos (fémur y tibia) mediante un elemento estabilizador con un único anclaje en cada hueso. Biomecánicamente, el comportamiento estabilizador está determinado principalmente por la localización del punto medio de su única inserción en el fémur.

Un modelo de reconstrucción en doble fascículo (RDF) del LCA es aquel que vincula ambos huesos (fémur y tibia) mediante 2 elementos estabilizadores en el fémur. Pueden estar distribuidos entre 2 puntos de anclaje en cada hueso (2 fascículos-4 túneles) o bien tener un anclaje común en la tibia, desplegándose hacia 2 anclajes en el fémur (2 fascículos-3 túneles). Biomecánicamente, el comportamiento estabilizador está determinado principalmente por la localización de los puntos medios de cada una de sus 2 inserciones en el fémur.

Conceptualmente, estos modelos de reconstrucción no están asociados a ningún procedimiento quirúrgico de manera unívoca (transtibial versus transportal, dentro-fuera versus fuera-dentro, etc.).

Reconstrucción del ligamento cruzado anterior mediante doble fascículo y biomecánica

Durante las 2 últimas décadas del siglo XX, el tratamiento de la inestabilidad anterior de la rodilla era la RMF del LCA⁽⁴⁾. Atendiendo al principio biomecánico de la isometría, estas RMF buscaban reproducir al fascículo AM de la huella femoral. Incluso antes, ya había sido descrito el LCA como un ligamento compuesto por subgrupos de fibras organizadas funcionalmente en 2 e incluso 3 fascículos⁽⁵⁾. Pero la instrumentación de la cirugía (equipamiento óptico, motorización, etc.) y, sobre todo, los dispositivos de fijación eran muy básicos en comparación con los del momento actual. El gran salto de los cirujanos ortopédicos que nos preceden había sido el viraje desde la cirugía abierta a la artroscópica.

Una característica de las RMF practicadas durante ese tiempo era la posibilidad de situar el túnel femoral demasiado vertical (incluso en el techo de la escotadura). Evidentemente, situar la plastia más vertical no cuestiona su competencia en el control de la laxitud anteroposterior. Pero puede permitir una laxitud residual rotatoria cerca de la extensión (por la ausencia de fibras de la plastia con comportamiento PL)^(6,7,8).

Este hecho clínico y la constatación de que las RMF no parecen prevenir el avance de la artrosis^(9,10) han provocado la búsqueda de modelos de reconstrucción más eficientes. En este contexto, se ha promulgado la RDF^(11,12). Esencialmente, una RDF resulta de añadir a una RMF con un túnel en la región más proximal de la huella (más isométrica) un grupo de fibras que estabilicen la rodilla en extensión y colocadas sobre la región PL de la huella⁽¹³⁾.

Desde el punto de vista técnico, los túneles de los fascículos en el fémur siempre son 2. El fascículo AM ocupa la región más proximal y el fascículo PL el área más distal y anterior de la huella insercional femoral. De esta manera, queda asegurado que la reconstrucción del LCA tiene un subgrupo de fibras que estabilizan en flexión (fascículo AM) y un subgrupo de fibras que estarán tensas en extensión (fascículo PL). No es posible el comportamiento dual y antagónico de la misma fibra. La tensión de las fibras está determinada por 2 factores. Inicialmente, por la tensión con la que han sido fijadas. Pero, en cuanto la rodilla se mueve, es la posición relativa respecto al eje que gira la que determina si se tensa o se relaja. Mediante estudio con resonancia magnética y en rodillas de espécimen en situación de descarga, la distancia entre el eje de extensión y el de flexión puede ser de 11 mm⁽²⁾ (Figura 3). Podría considerarse una distancia suficiente para provocar un momento de fuerza variable en las fibras del LCA.

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Figura 3. Disposición de los ejes de rotación en extensión y en flexión⁽²⁾. El eje en extensión (mostrado en verde claro) ocupa una posición alta. El eje al final de la flexión (mostrado en verde oscuro) ocupa una posición más distal y posterior. La distancia media entre ambos es 11 mm.

La huella insercional femoral dispone de suficiente superficie para alojar 2 túneles independientes. Esta superficie varía desde 83 hasta 196,8 mm2⁽¹⁴⁾. Una RMF de 9 mm de diámetro ocupa un área de 63,5 mm2 y una RDF ocupa un área de 58,11 mm2. Parece cierto afirmar, con independencia del modelo de reconstrucción utilizado, que apenas se utiliza la mitad de la huella insercional original⁽¹⁵⁾. La altura del paciente podría ser un factor limitante para este modelo de reconstrucción. Una altura mayor de 160 cm en hombres y de 155 en mujeres permite las RDF⁽¹⁶⁾.

Unos de los condicionantes de la cirugía de reconstrucción del LCA mediante injerto autólogo son la longitud y el diámetro de los tendones extraídos. No parece que haya relación entre el tamaño de los tendones extraídos y las huellas insercionales. Por lo tanto, es poco probable que se reproduzcan el tamaño y la anatomía del LCA nativo⁽¹⁷⁾. Aunque la altura del paciente tiene correlación con el diámetro de los tendones, el 55,1% de los tendones extraídos en 1.682 reconstrucciones del LCA fueron menores de 8 mm de diámetro⁽¹⁸⁾. El hecho de que las rodillas sean constitucionalmente diferentes en tamaño provoca que se realicen RMF de diámetros similares en pacientes con diferente talla o índice de masa corporal. Este hecho se intenta paliar aumentando el número de veces que se doblan sobre sí mismos los tendones extraídos. Pero este intento de aumentar su diámetro va en detrimento de la longitud de tendón enterrado en el hueso, al que debe unirse mediante las fibras de Sharpey⁽¹⁹⁾.

Como se ha dicho previamente, la RDF no ocupa más huella que la RMF, sino que permite distribuir mejor el material de injerto extraído en la huella original, aumentando su eficiencia. De esta manera, cobra mucho sentido separar los túneles en correlación positiva con la talla del paciente para aumentar la superficie de la huella funcional en el fémur. De esta manera, se aumenta la posibilidad de que todas las fibras AM sean más específicamente AM y las fibras PL sean más específicamente PL, evitando que el movimiento de la rodilla provoque asimetrías en los porcentajes de fibras que se tensan y relajan derivadas de un único anclaje femoral de las RMF (Figura 4).

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Figura 4. Las reconstrucciones monofasciculares son más sensibles a un desigual reparto de las funciones estabilizadoras de las fibras. En la imagen, el túnel centrado en el punto negro provoca que, con la flexión, sea un subgrupo mayoritario de fibras las que se relajen (sombreadas en rojo) y minoritario las que se tensan (sombreadas en azul). X: eje de rotación en ese momento.

Otro aspecto técnico de las RDF es el número de túneles tibiales a realizar. Originalmente, la técnica se describió labrando 2 túneles en la tibia⁽¹¹⁾. Puesto que hay cierta correlación entre el tamaño de la huella insercional y la altura⁽¹⁸⁾, en pacientes con talla baja pueden surgir dificultades técnicas. Puede resultar difícil labrar 2 túneles independientes en la tibia sin riesgo de rozamiento de la plastia con la escotadura o con el cóndilo lateral. Se puede dar también una confluencia de los túneles. Además, para algunos cirujanos resulta interesante preservar restos insercionales del LCA original que “enfunden” la emergencia de la plastia en la articulación desde la tibia. Por estas razones, estudios biomecánicos han validado las RDF mediante un único túnel tibial. Siguen teniendo un mejor control de la rotación que las RMF⁽⁸⁾ y son equiparables a las RDF mediante 2 túneles en la tibia⁽²⁰⁾.

Reconstrucción del ligamento cruzado anterior mediante doble fascículo y resultados

Durante la primera década del siglo XXI la cirugía ortopédica ha buscado aumentar la eficiencia de las RMF ante la inestabilidad rotatoria. En este sentido, se ha propuesto posicionar el túnel femoral en una posición más centrada en la huella. En estudios biomecánicos realizados en laboratorio se ha demostrado que horizontalizando las fibras de la RMF (a las 10:30 como referencia horaria en una rodilla derecha), se dota a la reconstrucción de mayor capacidad de reproducir maniobras de pivot-shift negativas en los especímenes cadavéricos⁽²¹⁾.

Este tipo de estudios han provocado que en paralelo a la cirugía de RDF, la mayoría de los cirujanos han optado por seguir realizando RMF realizando el túnel femoral en el centro de la huella. Pero este hecho abre una nueva perspectiva de la valoración de los resultados quirúrgicos de la reconstrucción del LCA. No hay duda de que están validadas tanto las RDF como las RMF. Y, dentro de estas últimas, tanto las isométricas (túnel femoral en área AM) como las que se realizan perforando el túnel en el centro de la huella. Todas estabilizan la rodilla en los plazos cortos y medios. Pero en las revisiones de los resultados quirúrgicos, hoy en día se da valor específico a los índices de rerroturas a largo plazo o la reincorporación precoz a la vida activa de manera segura.

En las revisiones de los resultados clínicos, tanto las RMF como las RDF tienen resultados similares en las escalas de valoración subjetiva. Pero las RDF resultan superiores cuando se miden los aspectos físicos de la estabilidad conseguida (KT-1000 y pivot-shift)^(22,23). Además, se empieza apuntar que las RDF podrían reducir el número de rerroturas⁽²²⁾. En esta misma dirección apuntan revisiones posteriores de los resultados quirúrgicos de la reconstrucción del LCA. En un estudio prospectivo aleatorizado con 10 años de seguimiento, las RDF presentaron un menor índice de rerroturas cuando se compararon con RMF con el túnel centrado en la huella⁽²⁴⁾.

Este cambio en la localización del túnel femoral podría, en consecuencia, no ser inocuo. Recientemente se han comparado con esta nueva visión (índice de rerroturas) 1.016 RMF con el túnel en posición AM frente a 464 RMF con el túnel en posición central de la huella. La colocación del túnel central resultó en una tasa de revisión significativamente (3,5 veces) mayor en comparación con la colocación de un túnel AM (p = 0,001)⁽²⁵⁾. Habría 2 razones para explicar este hecho. La primera es que, puesto que no está demostrado que una misma fibra tenga 2 comportamientos biomecánicos diferentes, centrar el túnel en la huella supone incorporar fibras al grupo PL pero restándolas de la función estabilizadora AM. En segundo lugar, porque, bajo el punto de vista de la isometría, las fibras que se insertan en la zona central de la huella están sometidas a alteraciones de su longitud que pueden ser superiores a los 7 mm^(26,27). Las RDF consisten en una reconstrucción del isométrico fascículo AM, al que se añaden unas fibras específicas con comportamiento PL. Y esta podría ser la clave de su superioridad en los resultados quirúrgicos tanto a corto como a largo plazo.

Conclusiones

El objetivo de las reconstrucciones del LCA es restituirlo tanto anatómicamente como funcionalmente. Resulta dudoso que sensu stricto pueda restituirse la anatomía original. Además, hay algunas cuestiones cinemáticas que hoy en día no se tienen en cuenta en la valoración de las reconstrucciones practicadas.

La RDF es una técnica que cualitativamente aporta ventajas biomecánicas. Los resultados clínicos medidos mediante escalas de valoración subjetiva no son unívocamente superiores a las RMF. Pero los atractivos fundamentos biomecánicos de las RDF, junto al desarrollo tecnológico, sugieren que es una propuesta quirúrgica de futuro.