Lesión del complejo suspensorio del hombro. A propósito de un caso

Introducción

Las fracturas de la escápula representan el 1% de todas las fracturas, el 5% de las fracturas de hombro y el 3% de los traumatismos de la cintura escapular⁽¹⁾. Las fracturas de la escápula se clasifican en función de la región anatómica que afectan: cuerpo y espina, cuello de la escápula, cavidad glenoidea, acromion y apófisis coracoides. Las fracturas de la cavidad glenoidea constituyen el 10% de las fracturas escapulares, de las que más del 90% presentan un desplazamiento insignificante y se tratan sin cirugía. Se producen estas fracturas cuando la cabeza del húmero golpea la periferia de la cavidad glenoidea con violencia y estas fracturas son fracturas verdaderas, distintas de las lesiones por avulsión en asociación a episodios de luxación de la cabeza del húmero.

Las fracturas de acromion son fracturas raras, que constituyen entre el 8 y el 16% de todas las fracturas de escápula^(1,2). En los últimos tiempos su incidencia ha aumentado ya que se trata de una posible complicación tras una artroplastia inversa de hombro, siendo la tasa de un 5-7%⁽³⁾. Se describe el caso clínico de un paciente con fractura de glena y acromion, que presenta una afectación a 2 niveles del complejo suspensorio del hombro y que se trata por tanto de una lesión con elevado potencial de inestabilidad.

Caso clínico

Se trata de un varón de 45 años que es recibido en el Servicio de Urgencias traído por un Servicio de Asistencia Médica de Urgencias (SAMU) tras ser agredido mientras trabajaba. El paciente no presenta antecedentes médico-quirúrgicos de interés, no tiene hábitos tóxicos y presenta una historia psicosocial sin antecedentes de interés.

Presentaba dolor y crepitación a nivel del hombro derecho, así como imposibilidad para la bipedestación, dolor y crepitación a nivel de la cadera izquierda. La exploración neurovascular realizada en urgencias no presentó ninguna alteración tanto en miembros superiores como inferiores. Presenta también heridas y escoriaciones múltiples en la cabeza, el tórax y los miembros superiores.

Tras la exploración y el estudio por imagen se descartan lesiones viscerales y se confirma la existencia de una fractura pertrocantérea inestable en la cadera izquierda y una fractura a nivel de la cintura escapular derecha.

El paciente recibió tratamiento de soporte: fluidoterapia y transfusión sanguínea, tratamiento analgésico, cura y sutura de sus lesiones en el cuero cabelludo y los miembros. Se le colocó tracción blanda en el miembro inferior izquierdo (MII) hasta la resolución de su fractura pertrocantérea, que se llevó a cabo a las pocas horas de su ingreso, una vez estuvo estabilizado su estado general. Se realizó reducción cerrada en mesa de tracción y colocación de clavo intramedular largo en el fémur izquierdo. Posteriormente, se completó el estudio de imagen de la posible lesión del hombro.

La radiología simple, única proyección anteroposterior, a su llegada a urgencias, muestra una fractura de la cavidad glenoidea que parece incluir la apófisis coracoides y una fractura del acromion sin desplazamiento significativo (Figura 1).

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Figura 1. Radiografía anteroposterior tomada el día del traumatismo. Obsérvese la fractura de glenoides y del acromion.

Completamos el estudio con una tomografía computarizada (TC) que nos informa de fractura conminuta del acromion con leve desplazamiento y fractura de la cavidad glenoidea con trazo transverso supraglenoideo que incluye la apófisis coracoides, con desplazamiento de los fragmentos mayor de 1 cm y que supone un escalón articular de 3,5 mm (Figura 2).

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Figura 2. Obsérvese el importante desplazamiento que presenta la fractura del margen superior de la glena.

Como se ha comentado, dicho patrón supone una lesión del complejo suspensorio del hombro a doble nivel, ya que presenta fractura del acromion y de la fosa glenoidea con desplazamiento significativo. Por tanto, además del problema de la congruencia articular, existe un problema biomecánico por la disrupción del complejo suspensorio superior del hombro (CSSH). Ante esta lesión, se indica la necesidad de reducción quirúrgica y estabilización de la fractura articular de la glenoides y del acromion.

La cirugía se lleva a cabo a las 2 semanas del ingreso, dado que el estado del paciente no la permitía. Se llevó a cabo la reducción abierta y la estabilización de la fractura de la fosa glenoidea con 2 tornillos canulados mediante un abordaje deltopectoral (Figura 3).

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Figura 3. Imagen postoperatoria donde se observa la síntesis de la glena y del acromion con tornillo canulados.

El paciente no sufrió complicaciones a corto plazo y la evolución de la herida y las partes blandas fue correcta.

A las 2 semanas de la cirugía el paciente presentaba una escala visual analógica (EVA) de 2 y una abducción de 90°. A los 3 meses de la cirugía el paciente refería una EVA de 1 y una abducción de 120°. A los 6 meses, en la última visita registrada, el paciente no presentaba una abducción completa, llegando esta hasta los 150°.

Discusión

Las fracturas de la escápula representan el 3% de los traumatismos de la cintura escapular. Esta frecuencia baja se debe a la protección de la escápula por la caja torácica y los tejidos blandos y a la gran movilidad que presenta, lo que permite una mejor absorción de las fuerzas⁽⁴⁾.

Además, más del 90% de las fracturas de la escápula tienen un desplazamiento insignificante, por lo que el tratamiento de elección predominante será el no quirúrgico y esta es una de las razones de la escasez de bibliografía acerca de estas lesiones.

No obstante, suelen afectar a pacientes de edad media (35-55 años) que sufren traumatismos de alta energía y es por ello que este tipo de fracturas se asocian frecuentemente a otras lesiones óseas o de partes blandas que en ocasiones pueden ser graves o incluso poner en riesgo la vida del paciente⁽⁴⁾.

Dado que en muchas ocasiones son pacientes que necesitan un soporte inicial importante, esto hace que se retrase el diagnóstico y en otras ocasiones sea imprescindible retrasar el tratamiento quirúrgico. Ambos hechos constituyen 2 factores importantes que condicionan un resultado final óptimo.

Las fracturas de la escápula se clasifican en función de la región anatómica que afectan: cuerpo y espina, cuello de la escápula, cavidad glenoidea, acromion y apófisis coracoides. Las que afectan a la cavidad glenoidea, incluido el reborde, son alrededor del 10% y un 8% al acromion⁽⁵⁾.

Las fracturas de la cavidad glenoidea constituyen el 10% de las fracturas escapulares, de las que más del 90% presentan un desplazamiento insignificante y se tratan sin cirugía. Las que están muy desplazadas requieren tratamiento quirúrgico o al menos considerar la cirugía. Fue Idelberg el primero que consideró su clasificación, que fue ampliada posteriormente por Goss⁽⁶⁾.

En nuestro caso clínico, se trata de una fractura del reborde glenoideo anterior y, por tanto, sería una fractura de tipo Ia. Este tipo de fracturas se producen cuando la cabeza del húmero golpea la periferia de la cavidad glenoidea con fuerza⁽⁷⁾. Se ha de diferenciar este tipo de fracturas, consideradas verdaderas fracturas del reborde glenoideo, de aquellas que se producen tras episodios de luxaciones glenohumerales y que son consideradas avulsiones.

Las fracturas de acromion son lesiones raras. Su tratamiento inadecuado puede provocar dolor, rigidez, lesiones del manguito rotador o pseudoartrosis sintomática. Se han propuesto 3 clasificaciones para dichas fracturas. Ogawa y Naniwa⁽⁸⁾ clasifican dichas fracturas en: tipo I, cuando afectan a la fosa espinoglenoidea lateral; y tipo II, en las lesiones mediales. La clasificación de la AO⁽⁹⁾ tiene en cuenta el desplazamiento y la conminución, mientras que Kuhn⁽¹⁰⁾ las clasifica en 3 tipos según el desplazamiento y la reducción o no del espacio subacromial. En nuestro caso estamos ante una fractura de acromion de tipo II de Ogawa y de tipo II de Kuhn, ya que está desplazada pero no reduce el espacio subacromial.

Nuestro caso, como se ha comentado, fue tratado mediante osteosíntesis con 2 tornillos canulados, aunque dichas fracturas también pueden ser tratadas con placas, agujas de Kirschner o sistemas de obenque^(11,12,13).

Pero la importancia de este caso clínico radica en que se trata de una afectación del CSSH. El CSSH es un anillo óseo y de tejidos blandos formado por el rodete glenoideo, la coracoides, el ligamento coracoclavicular, la porción distal de la clavícula, la articulación acromioclavicular, el ligamento coracoacromial y el acromion.

El CSSH es una estructura muy importante para la biomecánica del hombro y permite mantener una relación estable entre la extremidad superior y el esqueleto axial.

Las rupturas traumáticas simples de estructuras del CSSH son frecuentes y se trata de lesiones estables habitualmente; el problema sobreviene cuando se presentan rupturas en 2 o más lugares de este complejo CSSH, dado que la situación anatómica que se crea puede ser potencialmente inestable, provocando alteraciones funcionales a largo plazo. En el caso clínico que nos ocupa existe una lesión doble del anillo que forma el CSSH, ya que existe una fractura del acromion y otra del reborde glenoideo, y este tipo de lesiones han de tratarse y plantearse como una lesión del citado complejo y no como 2 fracturas independientes en un mismo paciente.

Las rupturas dobles pueden ser de diversas formas, ya que hablamos de rupturas dobles cuando existen 2 lesiones en el anillo, los pilares o una combinación de estas, tanto a nivel óseo como ligamentoso. En presencia de 2 o más rupturas de uno de los componentes del CSSH se debe analizar si cualquiera de las lesiones del mismo presenta un desplazamiento inaceptable, en cuyo cayo es el tratamiento quirúrgico la mejor opción⁽⁶⁾.

La reducción y estabilización de una o de todas las lesiones dependerá de cada situación clínica en particular. En nuestro caso se decidió por la reducción abierta y la fijación interna de la fractura del reborde glenoideo, por su importante desplazamiento, y la fijación del acromion para dotar al CSSH de una mayor estabilidad.