Derivados hematológicos:
 plasma rico en plaquetas (PRP)

Introducción

El incremento en el uso de plasma rico en plaquetas (PRP) en el aparato locomotor ha generado un gran abanico de posibilidades y potenciales indicaciones, a la par que un gran número de interrogantes sobre las aplicaciones clínicas y las limitaciones de esta terapia en desarrollo.

El denominado PRP es un producto refinado de la sangre autóloga con un aumento de la concentración de plaquetas en relación con la sangre total y, consecuentemente, se trataría de un producto rico en factores biológicos, fundamentalmente factores de crecimiento (FC) contenidos mayoritariamente en las plaquetas y esenciales en la respuesta biológica del organismo en las lesiones o traumatismos. Existen en el mercado productos denominados plasma rico en FC (PRGF) atendiendo a esta gran concentración en FC y haciendo así énfasis en su importancia.

Los PRP se preparan mediante separación de las distintas fracciones de la sangre con sistemas de centrifugado, existiendo a día de hoy más de 40 sistemas disponibles en el mercado a tal efecto⁽¹⁾.

Su uso se remonta a más de 50 años en el campo de la cirugía maxilofacial, si bien en el mundo de las lesiones musculoesqueléticas se extendió posteriormente⁽²⁾.

Hoy en día una búsqueda en Google nos permite obtener unos 400.000 resultados relacionados con los PRP y, en PubMed, una búsqueda genérica sobre PRP ofrece más de 5.000 resultados de artículos de peer-review.

Aunque la terapia con PRP es prometedora en diferentes áreas, parece razonable pensar que no es apropiada en todos los casos. Para delimitar su uso y sus indicaciones, se precisa aclarar y acabar de comprender en detalle el proceso biológico de reparación y con ello las variables que pueden afectar a la efectividad del PRP.

La mayor parte de los expertos en la materia recalcan en sus trabajos la importancia de la composición del PRP. Es necesario ajustar y clasificar esta composición y con ello el producto final, en función del efecto buscado y la patología tratada.

Técnica de obtención y clasificación

La literatura acerca del uso de los PRP en la clínica sugiere una considerable variabilidad en su efectividad incluso en escenarios clínicos similares. Las razones para esta variabilidad de resultados no están del todo dilucidadas, pero se barajan varios motivos. Uno de estos motivos es que la composición de los PRP varía en función de la técnica utilizada⁽³⁾.

Aunque todos los preparados de PRP contienen un grupo básico de FC, la concentración relativa de cada factor varía entre diferentes preparaciones, alterando su efectividad clínica para aplicaciones específicas.

El PRP se puede obtener mediante kits desechables donde todo el procesado es cerrado o bien puede obtenerse de forma manual, mediante pipeteo.

En el caso de la obtención mediante kits desechables, salvando pequeñas variaciones, los pasos serían los que se detallan a continuación.

Extraer la sangre del paciente y disponerla en tubos aditivados y aptos para introducir en una centrifugadora concreta. La sangre debe centrifugarse inmediatamente tras la extracción y sin haber sido refrigerada; equilibrar la centrífuga y hacer girar la sangre estableciendo los parámetros (velocidad y tiempo) según lo propuesto por el fabricante; extraer las fracciones adecuadas según lo indicado; por último, extraer el PRP siguiendo las normas del proveedor (resuspender las plaquetas y extraer PRP con la jeringa adecuada). Toda la manipulación de los dispositivos debe realizarse bajo condiciones asépticas, siguiendo los protocolos de asepsia de cada centro de trabajo, para minimizar las posibilidades de contaminar las fracciones de plasma obtenidas.

En la “técnica abierta” de obtención, se precisa una técnica de pipeteo. Con ella, a partir de menores volúmenes de sangre y un equipamiento sencillo, se obtiene una mayor concentración de FC⁽⁴⁾.

Las fracciones con mayor contenido de plaquetas son las que se encuentran inmediatamente por encima de la serie blanca. De ella se obtiene la fracción de PRGF, donde se encuentra un concentrado en plaquetas hasta 5 veces mayor que en sangre periférica⁽⁵⁾.

Dada la falta de estudios bien diseñados sobre la estabilidad de los distintos componentes del PRP, se considera que entre la extracción de la sangre y la administración del PRP (ya preparado) no deberían pasar más de 45 minutos⁽⁶⁾.

Cuando el PRP se destina a tratar lesiones de partes blandas, no se considera necesaria la activación previa, debido a que esta se produce in situ al contacto con el colágeno tendinoso o con el propio coágulo de la rotura fibrilar.

Cuando el PRP se utiliza para facilitar la osteointegración de implantes o cuando se usa para el tratamiento de la osteoartritis de rodilla suele preferirse cierta activación (con trombina o cloruro cálcico) que, además, le puede conferir una consistencia gelatinosa que facilita su uso quirúrgico⁽⁷⁾.

Dependiendo del sistema de obtención, las concentraciones de plaquetas, leucocitos, eritrocitos y FC pueden variar. Hay varios métodos comercializados en la actualidad para la preparación de PRP que presentan distintas composiciones mediante el aditamento del PRP con diferentes proporciones de leucocitos durante su procesamiento.

Al utilizar los distintos métodos se obtienen diferentes fracciones y podemos encontrar distintas denominaciones en la literatura, como: preparado rico en factores de crecimiento (PRGF), plasma rico en plaquetas y factores de crecimiento (PRPGF) –Tecnología Endoret® (PRGF®) (BTI)–, plasma rico en plaquetas (PRP), plasma pobre en plaquetas (PPP), plasma rico en plaquetas y rico en leucocitos (LR-PRP) –GPS® III (Biomet)–, plasma rico en plaquetas y pobre en leucocitos (LP-PRP) –Cascade® PRP System (MTF), ACP (Arthrex)–. Todo ello pone de manifiesto la gran variabilidad existente en los preparados denominados genéricamente PRP⁽⁸⁾.

Sobre los distintos preparados de PRP se ha tratado de generar una clasificación de consenso. Esta clasificación distingue 4 grandes tipos de PRP, basándose en su contenido celular y su arquitectura de fibrina⁽⁹⁾:

• Pure platelet-rich plasma (P-PRP) (por ejemplo, PRGF-Endoret® Technique).

• Leukocyte and platelet-rich plasma (LPRP) (por ejemplo, Biomet GPS® System).

• Pure platelet-rich fibrin (P-PRF) (por ejemplo, Fibrinet®).

• Leukocyte and platelet-rich fibrin (L-PRF) (por ejemplo, IntraSpin L-PRF®).

Estos 4 tipos de PRP presentan diferencias biológicas y diferentes aplicaciones Tabla 1. Las diferencias en la composición cualitativa y cuantitativa de los distintos preparados de PRP es un factor importante en la dificultad para encontrar diferencias significativas acerca del uso de estos productos, mediante la medicina basada en la evidencia (MBE). Esto se ve corroborado por varios estudios que ponen de manifiesto el distinto efecto de unos y otros preparados de PRP.

tabla1.jpg

Tabla 1. Características de diversos plasmas ricos en plaquetas (PRP) comercializados

En el estudio de Sundman et al.⁽¹⁰⁾ comparan 2 preparados comerciales (GPS®, Biomet, y ACP®, Arthrex), objetivando distintas concentraciones de FC en relación con la ratio leucocitos/plaquetas.

Por otra parte, en el estudio de Drago et al.⁽¹¹⁾evalúan comparativamente 2 preparados de PRP. Por un lado, un preparado LP-PRP (Cascade® PRP System, MTF) y, por otro, uno LR-PRP (GPS® III, Biomet), viendo significativas diferencias en el estudio histológico. Mientras el LP-PRP no genera ninguna reacción inflamatoria en el tejido, en los especímenes tratados con LR-PRP se aprecia una intensa reacción inflamatoria aguda. Este hecho hace pensar en efectos biológicos e indicaciones distintas e incluso opuestas para ambos, según el efecto buscado.

Evidencias de seguridad y consideraciones legales

Los avances médicos comienzan a menudo su implantación antes de que exista una legislación que los contemple y que proporcione a pacientes y profesionales un marco jurídico que garantice un uso seguro y racional de los mismos. Existe una gran diferencia a nivel de regulación entre un tratamiento considerado medicamento, el cual debe pasar rígidos cauces y comisiones, y aquel producto considerado producto sanitario (PS).

La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) considera que el PRP es un medicamento de uso humano que se puede utilizar al amparo del artículo 5 de la Directiva 2001/83/CE, de 6 de noviembre, y las disposiciones legales que transponen dicha Directiva en nuestro país.

La AEMPS ha establecido qué requisitos mínimos ha de cumplir el PRP como medicamento de uso humano⁽¹²⁾. Sin embargo, los kits desechables cerrados empleados para su obtención, siguiendo el RD 1591/2009⁽¹³⁾ y las directrices comunitarias, son considerados y tratados como PS⁽¹⁴⁾.

Los distintos estudios y la práctica muestran que la tolerancia a la infiltración es en general muy buena. El resultado del PRP es un producto autólogo que contiene una mezcla de FC sin potencial de respuesta inmunológica. Es razonable pensar que la naturaleza autóloga del PRP facilite su tolerancia terapéutica, pero tolerancia no es sinónimo de inocuidad.

El factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), el factor de crecimiento fibroblástico básico, el factor de crecimiento hepatocitario (HGF) y el factor de crecimiento insulínico son factores de especial relevancia en el crecimiento de ciertos tumores debido a su elevado potencial angiogénico. No obstante, estas propiedades de los FC, proclives a la generación y perpetuación de tumores, solo han sido descritas en animales de experimentación, sin evidencias, hasta el momento, que relacionen el uso de PRP en humanos con algún tipo de transformación carcinomatosa⁽¹⁵⁾.

El proceso de reparación natural y el plasma rico en plaquetas

El PRP debe su interés terapéutico al papel instrumental decisivo de las plaquetas en el proceso de curación y reparación de una herida tisular. El proceso de reparación del sistema musculoesquelético de forma genérica comienza con la formación del coágulo y la degranulación de las plaquetas, lo cual libera FC y citocinas. Este microambiente facilita la quimiotaxis y la proliferación celular local, ayudando en general a la formación del tejido de reparación más habitual, el tejido cicatricial fibroblástico⁽¹⁶⁾. 

Se ha reportado que este microambiente de FC puede facilitar, durante la formación del callo óseo, la formación de hueso nuevo. Los FC encontrados en el coágulo natural son: transforming growth factor beta (TGF-β), platelet-derived growth factor (PDGF), insulin-like growth factor (IGF), VEGF, epidermal growth factor (EGF) y fibroblast growth factor-2 (FGF-2).

Algunos de estos factores han mostrado su capacidad de acelerar una o más fases del proceso osteogénico. Así el PDGF, el EGF y el FGF-2 podrían estimular la proliferación de progenitores osteoblásticos. EL TGF-β incrementa la síntesis de matriz y colágeno de tipo I. Los factores angiogénicos, como VEGF y FGF-2, pueden potencialmente favorecer la angiogénesis y la revascularización, como sugieren algunos trabajos⁽¹⁷⁾.

Todos estos factores los encontramos de forma natural en nuestro organismo y participan durante el proceso fisiológico de curación que la naturaleza ha desarrollado durante millones de años de evolución. De ahí que surja la pregunta de si podemos mejorar este proceso, sobre todo en el escenario de la lesión aguda, mediante el enriquecimiento de un ambiente ya de por sí rico.

El desarrollo del PRP se centra en potenciar este rico ambiente de curación natural. Las cuestiones claves sobre el PRP son: ¿pueden los PRP, en sus distintas variantes, mejorar este proceso de curación natural aumentando la concentración de FC? Y, si así fuera, ¿esta acción sería igual para potenciar la curación en distintos tejidos como el hueso o el tendón?

Varias publicaciones han defendido que el uso de FC en el tejido conectivo resulta en un aumento de la proliferación celular y una mayor proporción de matriz celular. Algunos estudios en animales han evaluado el efecto de PRP en lesiones musculares, publicando resultados de una mejor reparación celular y una menor fibrosis tisular.

Pero estos resultados preclínicos y en el campo de las ciencias básicas no han podido refrendarse en la clínica en estudios de alta evidencia que los dote de un alto grado de recomendación. Las dificultades para conseguir evidencias científicas claras son enormes por la cantidad de variables y potenciales sesgos (Figura 1).

fig1.png

Figura 1. Evidencia en el uso de plasma rico en plaquetas (PRP).

La evidencia científica en el plasma rico en plaquetas

En el sistema musculoesquelético en general

La MBE en distintas áreas de interés para el cirujano ortopédico y traumatólogo en el campo de los PRP es poco concluyente hasta hoy.

Hay pocos estudios en esta materia con un nivel I o II de evidencia científica (EC), debido sin duda a la dificultad logística y ética de realizar estudios aleatorizados en este campo o de conseguir un número suficiente de casos para conformar cohortes numerosas que, seguidas en estudios prospectivos bien diseñados, pudieran resultar herramientas sólidas para dicha validación.

Los metaanálisis más actuales continúan concluyendo que no existe suficiente evidencia estadística, si bien todos ellos apuntan hacia la idea de que se necesita una estandarización de los métodos de preparación del PRP, como ya apuntamos en apartados anteriores⁽¹⁸⁾.

En una revisión sistemática y metaanálisis sobre los PRP en ortopedia de Sheth et al.⁽¹⁹⁾, buscando determinar la eficacia del PRP en la disminución del dolor, mejora de la curación y mejora funcional, concluyeron que la evidencia es incierta y débil. Lo atribuyen muy directamente a la falta de estandarización de los protocolos de estudio, las técnicas de obtención del PRP y la medida de resultados.

En tendinopatías

La evidencia de los PRP en tendinopatías sigue siendo poco concluyente, con artículos que reportan mejoría y otros que reportan diferencias no significativas (Tabla 2).

tabla2.png

Tabla 2. Uso de plasma rico en plaquetas (PRP) en tendinopatías

En el metaanálisis de Andia et al.⁽²⁰⁾, no se encontró correlación entre distintas concentraciones de plaquetas y resultados^{(21)(22)(23)(24)(25)(26)(27)(28)(29)(30)(31)}.

En el metaanálisis de Tsikopoulos et al.⁽³²⁾ también concluyen que el PRP no produjo beneficios clínicos significativos, en comparación con placebo o punción seca en el tratamiento de las tendinopatías en general, con la salvedad del manguito rotador, donde sí se encuentra una leve diferencia.

En el último metaanálisis de Cochrane⁽¹⁸⁾ publicado en 2014 sobre el uso de PRP en lesiones musculoesqueléticas sobre tejidos blandos, los autores concluyen que la evidencia era insuficiente para aconsejar el uso de PRP para lesiones de tejidos blandos en general. No obstante, ya se apunta la necesidad de estandarizar los métodos de preparación y generar formulaciones específicas.

Por otro lado, en un reciente metaanálisis de Fitzpatrick⁽³³⁾ de 2017 sobre el uso de LR-PRP, se concluye que hay una buena evidencia que apoya el uso de una inyección aislada de LR-PRP bajo control ecográfico en tendinopatías. Se recalca específicamente que tanto la inyección intratendinosa como la preparación del LR-PRP son de gran relevancia.

En tendinopatía de Aquiles

La tendinopatía no insercional del Aquiles puede ser tratada con distintas terapias. Cuando las medidas conservadoras fracasan, se han propuesto alternativas, entre las que se encuentra el tratamiento con PRP.

En los escasos ensayos clínicos controlados publicados a fecha de hoy, los datos no han mostrado mejorías clínicas estadísticamente significativas con la inyección de PRP. Kearney et al.⁽³⁴⁾ condujeron un estudio piloto aleatorizando los pacientes para recibir tratamiento con PRP versus un programa de ejercicios excéntricos de Aquiles. No se encontraron diferencias estadísticas entre ambos grupos.

De forma similar, De Vos et al.^(35)(36)condujeron un estudio aleatorizado doble ciego comparando pacientes en tratamiento con excéntricos de Aquiles y uso de PRP con pacientes en tratamiento con excéntricos de Aquiles y suero fisiológico. Los pacientes mejoraron en ambos grupos pero sin diferencias significativas entre ambos.

Podría concluirse que, en la tendinopatía no insercional de Aquiles, la EC actual no apoya de forma clara el uso de PRP, dado que no se han encontrado en los distintos trabajos beneficios adicionales a las terapias convencionales. Sin embargo, estudios como el previamente mencionado metaanálisis de Fitzpatrick en tendinopatías en general y considerando específicamente la formulación del PRP como LR-PRP nos ponen en la pista de nuevos caminos para profundizar en la búsqueda de evidencias científicas en este campo, para esta y otras indicaciones.

En heridas crónicas

Existen diversos trabajos en relación con el papel de los PRP sobre la curación de las úlceras y heridas crónicas, con especial interés en las úlceras asociadas a la diabetes. No obstante, no se conoce con claridad la influencia y el mecanismo del PRP sobre las úlceras crónicas. La calidad de la EC del PRP sobre las úlceras crónicas es baja.

En un metaanálisis de Cochrane de 2016 los autores concluyen que el PRP puede mejorar la curación de las úlceras en diabéticos, sin bien esta conclusión está sustentada en evidencias de baja cualidad dadas por 2 pequeños ensayos clínicos controlados aleatorizados⁽³⁷⁾. Estos estudios no son por ello suficientemente potentes, ni con diseños capaces de evitar riesgo de sesgos. Por tanto, se concluye que se necesitan ensayos clínicos mejor diseñados para extraer conclusiones más definitivas.

En artrosis

Los resultados en la literatura sobre el uso del PRP intraarticular en el tratamiento de la artrosis son dispares.

Se debate sobre la importancia de la presencia de células blancas y células rojas en el efecto final de las preparados de PRP. Algunos estudios han mostrado el efecto de distintas formulaciones de PRP sobre los sinoviocitos. Así, se ha visto que la presencia de células rojas genera una muerte celular de sinoviocitos mucho mayor. Las formulaciones ricas en leucocitos (LR-PRP) también generan mayor muerte de sinoviocitos⁽³⁸⁾.

El mejor perfil para la viabilidad de los sinoviocitos se obtiene con PRP pobres en leucocitos (LP-PRP)⁽³⁹⁾ (Tabla 3).

El artículo de Riboh et al.⁽⁴⁰⁾ concluye que el LP-PRP mejora los parámetros funcionales en comparación con ácido hialurónico y placebo en casos de artrosis de rodilla (Tabla 4).

tabla3.png

Tabla 3. Inyecciones de plasma rico en plaquetas (PRP) en osteoartrosis de rodilla

tabla4.png

Tabla 4. Evidencia del uso de plasma rico en plaquetas (PRP) en osteoartrosis de rodilla

En lesiones musculares

Las publicaciones en lesiones miofibrilares agudas son pobres. En un metaanálisis de Pas et al.⁽⁴¹⁾, se concluye que no existe evidencia para el uso de PRP sobre lesiones agudas en isquiotibiales, existiendo numerosas limitaciones en el diseño de los estudios analizados.

En regeneración ósea

El papel que puede jugar el uso de PRP en la reparación ósea es todavía controvertido. La capacidad de promover o inhibir la formación ósea, en función de la calidad y composición del PRP, requiere todavía mejores estudios para definir el rol de estos tratamientos como adyuvancia al uso de injertos óseos⁽⁴²⁾.

Conclusiones

El PRP ha ido introduciéndose en el manejo terapéutico con una enorme variabilidad en las técnicas de obtención y en las pautas utilizadas. Por tanto, no es de sorprender que el nivel de EC que lo acompaña sea bajo, lo que no ha de impedir que sea utilizado en pacientes y situaciones bien seleccionados.

Los metaanálisis más actuales continúan concluyendo que no existe suficiente evidencia, si bien todos apuntan hacia la idea de que se necesita una estandarización de los métodos de preparación del PRP y formulaciones específicas⁽⁴³⁾.

La gran mayoría de los estudios y revisiones sistémicas obvian una información que en los últimos años parece crucial para entender el papel de los PRP: su formulación y composición específica. Así, los últimos estudios apuntan hacia la obtención de preparados específicos con la concentración óptima para cada indicación de FC, plaquetas y leucocitos, así como su activación o no, o la adición de fibrina.

La información actual respecto al binomio formulación-indicación orienta a utilizar PRP sin células blancas ni eritrocitos (LP-PRP) para su uso intraarticular, mientras que aconsejaría incluir células blancas (LR-PRP) en procesos como las tendinopatías crónicas.

Las guías clínicas, basadas en la evidencia, se beneficiarán sin duda de estudios más homogéneos y reproducibles.