La reconstrucción ligamentosa anatómica con aloinjerto en luxaciones acromioclaviculares crónicas restaura la estabilidad articular y permite recuperar la función. Resultados a corto plazo en 14 casos

Introducción

Las lesiones traumáticas de la articulación acromioclavicular son frecuentes y afectan a sujetos jóvenes y activos⁽¹⁾. Las lesiones agudas más leves (de los tipos I y II de la clasificación de Rockwood) se manejan conservadoramente con buenos resultados⁽²⁾. En las lesiones más graves (tipos III, IV y V de Rockwood) el tratamiento quirúrgico se plantea con mucha más frecuencia^(2,3,4,5). Pese a esto, muchas se pueden manejar de forma conservadora eficazmente y existe una tendencia clara a hacerlo así y operar solo a aquellos sujetos que presenten clínica persistente tras un periodo variable de manejo conservador⁽⁶⁾. Esto está justificado por los resultados aceptables de los procedimientos quirúrgicos para el manejo de estas lesiones en fase subaguda o crónica^(7,8).

Existen multitud de técnicas que se usan para el tratamiento de las luxaciones crónicas de la articulación acromioclavicular⁽⁹⁾ y no hay indicaciones claras sobre cuál es la mejor alternativa. Dado que la capacidad de curación primaria de los ligamentos coracoclaviculares (LCC) a partir de las 3 semanas es reducida⁽¹⁰⁾, las luxaciones con una evolución superior a este periodo pueden considerarse no agudas y se hace necesario el uso de algún tipo de aumentación biológica. En líneas generales, las alternativas se dividen en técnicas no anatómicas, que modifican la anatomía normal usando el ligamento coracoacromial o el coracobíceps para sustituir a los ligamentos afectos, y técnicas anatómicas, que usan injertos tendinosos autólogos, alogénicos o artificiales para reconstruir los ligamentos. Aunque históricamente las técnicas usadas se centraban en el manejo de los LCC, recientemente parece claro que los ligamentos acromioclaviculares (LAC) son también esenciales, por lo que las técnicas anatómicas que restauran ambos complejos ligamentosos y reparan la fascia trapeciodeltoidea se están convirtiendo en la técnica de elección para el manejo de estas lesiones^(11,12,13).

El objetivo de este estudio es analizar los resultados radiológicos y funcionales a corto plazo de una técnica anatómica que reconstruye los complejos ligamentosos acromioclavicular y coracoclavicular con ayuda de un aloinjerto tendinoso para el tratamiento de las luxaciones acromioclaviculares de más de 3 semanas de evolución.

Métodos

Se realizó un estudio longitudinal prospectivo de una serie de casos con luxaciones acromioclaviculares subagudas o crónicas tratados por un mismo equipo de cirujanos con una técnica que reconstruye los LCC y LAC con ayuda de un aloinjerto de tibial posterior. Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Universitario Ramón y Cajal. Todos los pacientes dieron su consentimiento para participar en el estudio.

Pacientes

Se incluyeron todos los pacientes con luxaciones acromioclaviculares subagudas o crónicas (de más de 3 semanas de evolución) que requirieron tratamiento quirúrgico por sintomatología persistente tras la lesión aguda, intervenidos por 3 cirujanos sénior de hombro de un mismo equipo en 3 centros hospitalarios, tanto públicos como privados.

Los criterios de inclusión fueron: 1) edad mayor de 18 años; 2) lesión acromioclavicular de grado III, IV o V según la clasificación de Rockwood de más de 3 semanas de evolución; y 3) sintomatología persistente (dolor o limitación funcional) pese al tratamiento conservador.

Los criterios de exclusión fueron: 1) lesiones agudas; 2) lesiones de grado I o II de la clasificación de Rockwood; 3) presencia de lesiones asociadas en la cintura escapular (fracturas o luxaciones); y 4) cirugía previa en dicha articulación.

Técnica quirúrgica

La técnica quirúrgica reproduce la presentada por Kibler et al. en 2017⁽¹²⁾ y denominada por dichos autores técnica MADOK. La técnica se presenta en detalle en un artículo adicional⁽¹⁴⁾, pero se resume aquí. A través de una incisión longitudinal sobre el tercio distal de la clavícula, en línea con su eje mayor, se expone la articulación acromioclavicular. Se identifican y separan los LAC rotos (que casi siempre se mantienen insertados al acromion). Se prepara un aloinjerto de tendón tibial anterior o posterior de 15 cm de largo y 5 mm de grosor. Se identifica la coracoides y se prepara un paso inferior a ella con un disector. Se realizan 2 orificios de 5 mm de diámetro craneocaudalmente en la clavícula sobre la huella de los ligamentos conoide y trapezoide. Se reduce la articulación acromioclavicular y se fija temporalmente con una aguja de Kirschner. Se pasa el injerto por cada uno de los orificios y bajo la coracoides; se refuerza este con 4 pases de cinta de polietileno de alta resistencia (UltraTape®, Smith & Nephew, Boston, EE. UU.) que se pasan solidariamente al injerto bajo la coracoides y se anudan sobre el dorso de la clavícula. Se suturan entre sí ambos cabos del aloinjerto sobre la clavícula y se llevan sobre la articulación acromioclavicular. Se pasan 2 suturas por 2 túneles de 2 mm en la cara dorsal del acromion, se suturan los cabos del tendón con estas suturas sobre el puente óseo lateral. Se reinsertan los LAC sobre la clavícula distal con ayuda de 2 implantes todo-sutura de 1,7 mm (SutureFix® 1,7 mm, Smith & Nephew, Boston, EE. UU.). Se repara la fascia trapeciodeltoidea sobre la reparación y se retira la aguja de fijación temporal. No se realiza resección de la clavícula distal; si existe deformidad evidente por osteofitos, se regulariza su forma.

Tras la cirugía, todos los sujetos se inmovilizaron con un cabestrillo de abducción de 20° durante 4 semanas (para facilitar la recuperación de la abducción glenohumeral), autorizando su retirada para la realización de ejercicios activos de codo y mano, y pasivos de flexión de hombro, evitando explícitamente los ejercicios de penduleo. Durante las semanas 5.ª a 8.ª se discontinuó el uso de la ortesis y se iniciaron ejercicios de movilidad activa asistida. En la 9.ª semana se autorizó la movilidad activa libre, pero se demoró la potenciación de fuerza hasta obtener el 90% del rango de movilidad normal. Se inició entonces un programa de ejercicios con foco en la recuperación de la cinética escapulotorácica normal.

Evaluación clínica y radiológica

Preoperatoriamente, se recogieron las variables epidemiológicas y se evaluó a todos los pacientes con las escalas Constant-Murley, American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) y Quick-DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand). Se midió la distancia coracoclavicular en el hombro sano y el afecto en la radiografía simple anteroposterior mediante una línea vertical desde la parte superior de la coracoides a la superficie inferior de la clavícula⁽¹⁵⁾.

Tras la intervención, se registraron las complicaciones intraoperatorias. Asimismo, en la radiografía postoperatoria se midió la distancia coracoclavicular y el tamaño de los túneles claviculares. Se consideró que la reducción era adecuada cuando no había un incremento de la distancia coracoclavicular mayor del 25% respecto al contralateral.

Los pacientes fueron evaluados al año de la cirugía y cada año subsecuente. Se evaluaron con las escalas Constant-Murley, ASES y Quick-DASH (se normalizaron los valores a una escala de 0 a 100, siendo 100 un resultado funcional perfecto); asimismo, se anotó la presencia de complicaciones en el seguimiento. En la radiografía simple se midió la distancia coracoclavicular en el hombro afecto, el ensanchamiento en el grosor de los túneles y la presencia de fracturas u osteólisis de la clavícula distal. Asimismo, se hizo una exploración cuidadosa de la articulación reconstruida y de la cinética escapulotorácica⁽¹²⁾: se palpó la articulación en busca de dolor a la palpación o crepitación. Se palpó la clavícula distal y el acromion buscando signos de inestabilidad sutil en los planos superoinferior y anteroposterior, comparándolo con el lado sano. Se observó la articulación durante movimientos del brazo en flexión y abducción para evaluar la estabilidad dinámica de esta. Se anotó si aparecía mayor traslación en alguno de los 2 planos. Se analizó visualmente la presencia de asimetrías escapulares estáticas y dinámicas, durante los movimientos de flexión activa del hombro⁽¹⁶⁾.

Análisis estadístico

Se analizó la normalidad de las variables cuantitativas con el test de Kolmogorov-Smirnov. Estas se presentan en el formato media (desviación estándar) y para su comparación se usó la t de Student para muestras emparejadas. Se estableció el nivel p < 0,05 como el nivel de significación aceptable.

Resultados

Entre enero de 2015 y enero de 2020 se realizó la técnica MADOK a un total de 19 sujetos. Se excluyeron 2 sujetos: uno presentaba una malunión de una fractura del tercio medio de la clavícula asociada y se le realizó una osteotomía correctora en el mismo tiempo y otro había sido intervenido de la inestabilidad acromioclavicular en 3 ocasiones previamente. Por tanto, cumplieron los criterios de inclusión 17; de estos, solo 14 (82%) estuvieron disponibles para ser evaluados una media de 2,7 (1,1) años tras la cirugía (mínimo: 14 meses; máximo: 5 años).

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Figura 1. Distancia coracoclavicular medida en la radiografía anteroposterior de hombro. Se presentan los datos del lado afecto (preoperatoria) y del lado sano como referencia. La técnica descrita permitió recuperar la distancia coracoclavicular normal tras la cirugía (postoperatoria) y al finalizar el seguimiento (final). * Diferencias significativas (p < 0,0001) respecto a los valores preoperatorios. No hubo diferencias significativas entre los valores postoperatorios, los finales y los del lado sano.

Los datos epidemiológicos, clínicos y radiológicos de los 14 pacientes incluidos finalmente se pueden ver en la Tabla 1. El grado de desplazamiento craneocaudal de la clavícula afecta respecto de la contralateral se presenta en la Figura 1. En todos los procedimientos se utilizó un injerto de tendón tibial alogénico congelado en fresco de 5 mm de diámetro y se realizaron túneles de 5 mm en la clavícula distal. No aparecieron complicaciones perioperatorias ni en el postoperatorio inmediato.

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Tabla 1. Características epidemiológicas, clínicas y radiográficas de la serie presentada

En la radiografía de control postoperatorio se apreció una reducción correcta de la articulación con distancia coracoclavicular restaurada en 12 de los sujetos (85,7%); 2 sujetos presentaban una reducción insuficiente pero que se consideró aceptable (43 y 54% de incremento de la distancia coracoclavicular).

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Tabla 2. Resultados clínicos y radiológicos de la serie presentada

Al finalizar el seguimiento se apreció una mejoría significativa en las 3 escalas de valoración funcional y sus subapartados (Tabla 2 y Figura 2). Trece (93%) de los sujetos presentaban a la exploración una clavícula distal estable en los 2 planos, sin discinesia escapulotorácica apreciable. La buena reducción conseguida en el postoperatorio inmediato en 12 de los 14 sujetos se mantuvo al finalizar el seguimiento, pero el grado de desplazamiento en los 2 sujetos con corrección insuficiente en el postoperatorio progresó (al 74 y al 132% de incremento, respectivamente). Adicionalmente, se apreció osteólisis de la clavícula distal en 2 sujetos y cambios degenerativos leves en la articulación acromioclavicular en 5 casos. Respecto al tamaño de los túneles claviculares, se apreció un incremento del diámetro de los túneles, pero solo fue mayor de 2 mm en 3 túneles en 3 sujetos distintos.

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Figura 2. Varón de 18 años que presenta luxación acromioclavicular clasificada como de tipo V que fue manejada conservadoramente inicialmente. Un año tras la lesión presentaba sintomatología persistente y limitación absoluta para la práctica deportiva (A). Fue intervenido obteniéndose una buena reducción de la deformidad (B) y, 4 años tras la cirugía, presenta un resultado funcional excelente (C) con mínimos cambios degenerativos en la articulación acromioclavicular y con cierto ensanchamiento de los túneles claviculares.

Los 2 pacientes en los que no se consiguió una reducción correcta de la articulación inicialmente agruparon la mayor parte de las complicaciones. La primera, una mujer de 52 años con una luxación acromioclavicular de grado IV que fue intervenida 4 semanas tras la lesión por dolor y disfunción intratables con el manejo conservador, presentó una reducción insuficiente (desplazamiento del 54%), pérdida progresiva de la reducción (final del 132%) y un resultado funcional malo 14 meses tras la cirugía (Contant = 54; Quick-DASH = 69; ASES = 57) con discinesia escapular evidente e inestabilidad clara anteroposterior y craneocaudal de la clavícula distal (Figura 3). La paciente no desea realizarse otros procedimientos adicionales. El segundo sujeto, un varón de 50 años que sufrió una luxación acromioclavicular de grado V que fue manejada conservadoramente durante 4 meses sin efecto, presentó una reducción insuficiente inicialmente (43%) con pérdida progresiva de la reducción (74% al finalizar el seguimiento), osteólisis de la clavícula distal y ensanchamiento del orificio proximal de la clavícula hasta 7,7 mm, hallazgos que no tuvieron, sin embargo, repercusión funcional, pues a los 18 meses de seguimiento presentaba un resultado funcional muy bueno (Contant = 94; Quick-DASH = 88; ASES = 99).

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Figura 3. Mujer de 52 años con una luxación acromioclavicular de grado IV (A) que fue intervenida 4 semanas tras la lesión por dolor y disfunción intratables. El resultado de la cirugía fue considerado aceptable, pero con una reducción insuficiente (B). Catorce meses tras la cirugía, la paciente presenta sintomatología persistente y la falta de reducción ha progresado (C).

Discusión

El hallazgo más importante de este estudio es que la técnica MADOK de reconstrucción con aloinjerto de los LCC y LAC es eficaz para restaurar la estabilidad y la función en el tratamiento de las luxaciones acromioclaviculares crónicas. Si se obtiene una buena corrección de la inestabilidad durante el procedimiento quirúrgico, se obtienen resultados consistentes 2,7 años después de la cirugía sin complicaciones relevantes.

Existe mucha controversia sobre qué técnica es la más adecuada para el manejo de las inestabilidades acromioclaviculares crónicas. Como en otros problemas, las variantes técnicas son innumerables. En líneas generales, el cirujano debe valorar 3 alternativas: decidir si va a hacer una reconstrucción anatómica de la articulación y sus ligamentos o va a usar una técnica no anatómica; decidir si va a usar un injerto para suplementar las partes blandas; y, si es así, decidir si va a usar un injerto autólogo, alogénico o artificial. Todas estas alternativas presentan defensores que, muy recientemente, han publicado resultados excelentes^{(17,18,19,20)}.

En 2020 se han realizado 2 revisiones sistemáticas sobre el tema que permiten arrojar cierta luz sobre esta discusión: Borbas et al.⁽²¹⁾ realizaron un metaanálisis de 27 estudios con 590 pacientes, comparando los resultados de técnicas anatómicas con injertos artificiales, técnicas anatómicas con injertos tendinosos y técnicas no anatómicas. Concluyeron que los resultados eran similares pero que los estudios de mejor calidad favorecían a las técnicas anatómicas con injerto. Por otro lado, Sircana et al.⁽¹³⁾ realizaron un metaanálisis de 44 estudios con más de mil pacientes y llegaron a la conclusión de que las reconstrucciones anatómicas (ya fuese con injertos biológicos o artificiales) ofrecían los mejores resultados. Debe tenerse en cuenta que las diferencias reales en los resultados eran escasas entre las técnicas y todas las técnicas evaluadas tenían tasas de complicaciones similares y obtenían buenos resultados.

Los resultados obtenidos en esta serie son similares a los encontrados por otros autores que usaron técnicas anatómicas que reconstruían ambos complejos ligamentosos con injerto. Kibler et al.⁽¹²⁾, en la descripción inicial de la técnica MADOK, encontró buenos resultados en 15 sujetos seguidos durante 3 años, con restitución de la estabilidad en ambos planos, ausencia de discinesia residual y un solo caso de pérdida de reducción con mal resultado funcional. Saccomanno et al.⁽¹¹⁾, usando una técnica muy similar que incluía un túnel en el acromion por el que se pasaba el autoinjerto, obtuvo buenos resultados en 30 sujetos seguidos durante 2 años de media; en 4 casos se apreció perdida de reducción de la articulación acromioclavicular, pero esto no pareció tener un efecto funcional importante. El único resultado pobre en esta serie se asoció a una falta de reducción de la articulación en el postoperatorio inmediato; una evaluación precisa de esta reducción intraoperatoria debe procurarse siempre.

En esta serie se produjo de forma regular un ensanchamiento de los túneles claviculares durante el seguimiento, sin que esto pareciese tener un impacto funcional reseñable. Berhold et al.⁽²²⁾ también apreciaron este ensanchamiento sin repercusión funcional en una revisión de 24 sujetos con 3 años de seguimiento, pero Sircana et al.⁽¹³⁾ en su metaanálisis apreciaron fracturas de clavícula asociadas a los túneles en el 0,7% de los sujetos con reconstrucciones biológicas con injerto. No puede descartarse que este pueda ser un problema que no se reconoció en esta serie por el escaso número de sujetos incluidos en el presente estudio.

Por último, los resultados de esta serie pueden considerarse excelentes. Esto tiene ciertas implicaciones en el manejo agudo de las luxaciones acromioclaviculares graves: la alternativa conservadora gana más peso, pues la cirugía diferida permite obtener resultados similares a los de la cirugía en agudo, como sugiere la revisión sistemática de Song et al.⁽⁷⁾. Este razonamiento se sustenta no solo en este estudio, que tiene sus limitaciones, sino en los datos obtenidos con esta técnica por Muench et al.⁽⁸⁾, que apreciaron que los resultados esperados con el tratamiento quirúrgico de estas lesiones crónicas son similares a los obtenidos en aquellos sujetos en los que el tratamiento conservador inicial fue eficaz.

Limitaciones

Este estudio tiene 2  limitaciones importantes: en primer lugar, el número de sujetos incluidos es limitado, lo cual puede hacer pasar desapercibidas complicaciones infrecuentes, como la mencionada fractura de clavícula; sin embargo, el número de sujetos incluidos sí permite apreciar como significativas y clínicamente relevantes las mejoras obtenidas en las escalas funcionales. Por otro lado, el seguimiento es insuficiente: aunque todos los sujetos fueron evaluados al menos un año tras la cirugía, es posible que los resultados clínicos se deterioren a más largo plazo; en particular, la presencia de cambios degenerativos en la articulación acromioclavicular en los estudios radiográficos realizados al finalizar el seguimiento no pareció tener repercusión funcional, pero sí es posible que la tenga a largo plazo, dada la juventud de los sujetos incluidos. Es cierto, por otra parte, que en los sujetos en los que la reducción inicial era correcta no hubo deterioro ninguno en la calidad de la reducción tras 2,7 años de seguimiento. Por último, el diseño escogido, de serie de casos clínicos, presenta limitaciones frente a otros diseños que incluyan un grupo control.

Conclusiones

Los resultados a corto plazo de una técnica anatómica que reconstruye los complejos ligamentosos acromioclavicular y coracoclavicular con ayuda de un aloinjerto tendinoso para el tratamiento de las luxaciones acromioclaviculares de más de 3 semanas de evolución son satisfactorios. La técnica es, en esta serie corta de casos, segura y sin complicaciones.