Lesión simultánea pero diferente de ambas raíces meniscales posteriores con lesión multiligamentosa de rodilla tras traumatismo de alta energía. Presentación de un caso

Introducción

Las raíces meniscales son cruciales para prevenir la extrusión meniscal y para transformar las cargas axiales en cargas circunferenciales a nivel intraarticular en la rodilla^(1,2,3). Los desgarros de la raíz se definen como lesiones por avulsión del ligamento meniscotibial (ligamento de la raíz) en la meseta tibial o desgarros radiales del menisco que ocurren dentro del primer centímetro de su inserción ósea^(4,5). Este tipo de lesión meniscal afecta más comúnmente a las raíces posteriores⁽³⁾. Los desgarros de la raíz posterior externa suelen ser de naturaleza traumática y se encuentran en el 7-12% de los pacientes con un desgarro del ligamento cruzado anterior (LCA)⁽⁶⁾. Las lesiones de la raíz posterior interna son principalmente el resultado de degeneraciones meniscales crónicas en personas de mediana edad y habitualmente en el sexo femenino, representando hasta un 10-28% de las lesiones sometidas a cirugía artroscópica. De esta manera, las lesiones por traumatismo de las raíces internas son menos frecuentes, pero sí se han notificado en pacientes con lesiones ligamentosas múltiples⁽⁶⁾.

La clasificación más aceptada para diferenciar los distintos tipos de lesión es la propuesta por LaPrade, que clasifica las roturas en 5 tipos según su morfología⁽⁷⁾ e indica además la frecuencia de cada una de ellas:

• Tipo 1 (7%): rotura parcial y estable de la raíz posterior.
• Tipo 2 (67%): rotura radial completa en los 9 mm proximales a la inserción ósea. Tipo 2A (38%): a menos de 3 mm; tipo 2B (16,9%): entre 3 y < 6 mm; tipo 2C (12,7%): 6-9 mm.
• Tipo 3 (6%): rotura meniscal en asa de cubo con desinserción completa de la raíz meniscal.
• Tipo 4 (10%): rotura oblicua completa o longitudinal con desinserción completa de la raíz meniscal.
• Tipo 5 (10%): avulsión ósea de la inserción de la raíz meniscal.

El patrón lesional (tipo 5) de avulsión ósea de la raíz en el menisco interno es muy raro^(2,3,5). Durante la revisión bibliográfica solo hemos encontrado un caso descrito de lesiones traumáticas simultáneas de ambas raíces posteriores⁽⁸⁾, siendo un caso sin afectación ligamentosa.

Caso clínico

Se presenta el caso de un hombre de 30 años remitido a Urgencias de nuestro hospital tras sufrir un accidente de motocicleta. El examen clínico inicial mostró un importante hemartros en la rodilla con dolor a la palpación de la interlínea medial y de la meseta tibial externa, y limitación del balance articular. Las pruebas de estabilidad fueron enmascaradas por el dolor; sin embargo, el cajón posterior fue negativo, mientras que el test de Lachman fue positivo. Los ligamentos colaterales mostraban estabilidad sin bostezos. Se descartó lesión vascular o neurológica mediante exploración física sensitivo-motora y palpación de los pulsos distales.

Las radiografías simples mostraron avulsiones óseas en la parte posterior de la tibia (Figura 1).

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Figura 1. Radiografía de perfil de la rodilla donde se observa la afectación ósea en la parte posterior de la tibia.

En el estudio mediante tomografía computarizada (TC) se identificó una fractura de la región posterior del platillo tibial interno con hundimiento milimétrico y fragmentos avulsionados infracentimétricos colocados inmediatamente mediales al ligamento cruzado posterior (LCP) juntamente con una pequeña fractura en la cortical posterior del platillo tibial externo sin hundimiento, desplazamiento ni conminución (Figura 2).

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Figura 2. En las imágenes en axial (A), sagital (B) y coronal (C) de la tomografía computarizada se observan los fragmentos óseos avulsionados dependientes de la raíz posterior del menisco medial cerca de la inserción del ligamento cruzado posterior.

La resonancia magnética (RM) reveló múltiples áreas de edema contusional con rotura parcial grave del LCA y lesión de grado I-II del LCP, estando normoinsertado a nivel distal (Figura 3A), además de distensión proximal del ligamento colateral medial (LCM) y del ligamento colateral lateral (LCL), juntamente con lesión de la raíz posterior meniscal externa (tipo 4 de LaPrade) (Figura 3B) asociada a la fractura del platillo tibial externo y a desinserción de la raíz posterior meniscal interna (tipo 5 de LaPrade) (Figura 3B) con extrusión meniscal (Figura 3C).

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Figura 3. La resonancia magnética muestra edema poscontusional en la tibia con rotura del ligamento cruzado anterior, manteniéndose el ligamento cruzado posterior insertado correctamente en el corte sagital (A); la imagen coronal muestra una lesión radial de la raíz meniscal externa y una avulsión ósea con fragmento óseo de la raíz interna (B), provocando una extrusión del menisco interno (C).

Resultados

Con las pruebas complementarias, el paciente fue diagnosticado de una lesión compleja multiligamentosa y meniscal, y se recomendó intervención quirúrgica, que se llevó a cabo pasados 7 días de ingreso, dado que precisaba de una optimización médica tras el politraumatismo inicial, que asociaba una importante contusión torácica y escapular.

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Figura 4. Imágenes artroscópicas desde el portal anterolateral en las que se aprecia la avulsión ósea con fragmento de la raíz medial (A), del pase del hilo a través de la raíz meniscal (B) y de la avulsión ósea reducida en su lecho óseo (C).

La artroscopia confirmó el diagnóstico mediante la visualización de la raíz avulsionada junto con el fragmento óseo a nivel medial (Figura 4A) y la lesión radial de la raíz externa (Figura 5). La palpación de ambas raíces mostraba una clara inestabilidad. El LCA estaba muy afectado, con una rotura subtotal, mientras que el LCP presentaba una correcta estabilidad a la palpación y testado.

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Figura 5. Imagen artroscópica desde el portal anterolateral donde se identifica la lesión radial de la raíz del menisco externo.

La fractura por avulsión de la raíz medial se reparó usando una técnica transtibial de pullout^(1,3,6). Para la sutura se precisó de un hilo n.º 2 FiberWire^® (Arthrex, Naples, FL, EE. UU.) a través de la raíz con el sistema Knee Scorpion™ (Arthrex, Naples, FL, EE. UU.) (Figura 4B). Mediante una broca retrógrada FlipCutter^® III (Arthrex, Naples, FL, EE. UU.), con la guía específica de la raíz meniscal Unicorn Meniscal Root (UMR) (Arthrex, Naples, FL, EE. UU.) se fresó un túnel tibial ciego de 6 mm de diámetro y 15 mm de longitud desde el lecho óseo del menisco medial hacia la cortical tibial anteromedial. Las suturas del menisco fueron recuperadas a través del túnel transóseo con en recuperador FiberStick^® (Arthex, Naples, FL, EE. UU.). Se anudó la sutura a través de un botón metálico, obteniendo una correcta reducción de la avulsión meniscal (Figura 4C).

La rotura de la raíz meniscal lateral fue reparada mediante 2 suturas meniscales en “U” utilizando la pinza Knee Scorpion™. Finalmente, se llevó a cabo la reconstrucción del LCA con un aloinjerto de tendón de tibial anterior con fijación de suspensión cortical proximal y distal según la técnica all-inside evitando la coalición de túneles a nivel medial de la tibia.

Para la rehabilitación postoperatoria, se usó una rodillera posquirúrgica con control del varo/valgo, sin control del cajón posterior, ya que se consideró más relevante la lesión del LCA intervenida que la del LCP, la cual fue retirada durante la octava semana postoperatoria. Se incluyó la descarga de la pierna afecta durante 4 semanas para evitar la tensión en el menisco, seguida de carga parcial durante otras 4 semanas. La flexión de la rodilla controlada con la ortesis se restringió a 30° para las primeras 2 semanas, aumentando gradualmente a 60 y 90° después de 2 y 4 semanas, respectivamente, para proteger las reparaciones meniscales tanto con respecto a la avulsión medial como a la sutura lateral⁽⁸⁾.

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Figura 6. Resonancia magnética que muestra una situación correcta de ambos meniscos sin evidencia de extrusión meniscal (A); consolidación del fragmento óseo de la raíz medial reinsertado (B); y la plastia del ligamento cruzado anterior íntegra y en correcta disposición (C).

Pasados 4 meses de la intervención, se practicó un estudio de control mediante RM que reveló una situación correcta de ambos meniscos, sin evidencia de extrusión meniscal (Figura 6A) y con consolidación del fragmento reinsertado (Figura 6B). La plastia del LCA se observó íntegra y en correcta disposición (Figura 6C). A la exploración física, el balance articular de la rodilla comprendía un déficit de 5° para la extensión completa con un rango de flexión pasiva de 120° y activa de 100°, y una correcta estabilidad tanto anteroposterior como mediolateral.

Discusión

Las raíces meniscales son las únicas partes del menisco insertadas en el hueso y una lesión de las mismas probablemente alterará muy negativamente la biomecánica de la rodilla; por eso, en los últimos años se ha resaltado la importancia del diagnóstico y el tratamiento de las mismas por parte de los principales grupos de referencia^(3,9).

Los desgarros de la raíz son comúnmente lesiones de tejidos blandos que involucran ya sea el ligamento de la raíz o el cuerno meniscal posterior^(2,10,11). Las fracturas por avulsión de la raíz son lesiones raras con pocas referencias bibliográficas⁽¹²⁾. A pesar de que dichas avulsiones son apreciables por RM, conviene realizar también radiografías y TC para una mejor visualización del fragmento óseo avulsionado además del estudio rutinario de resonancia que se realiza ante la sospecha de lesiones meniscales y ligamentosas. Las características del paciente que se presenta en este artículo se corresponden bien con los descritos en la bibliografía⁽¹¹⁾, al ser de sexo masculino, joven y haber sufrido un traumatismo severo. Los cirujanos deben tener un alto índice de sospecha en estos pacientes, especialmente si el examen radiográfico muestra un fragmento óseo cerca de la inserción de la raíz meniscal⁽¹²⁾. Los mecanismos de alta energía pueden asociar lesiones ligamentosas de los ligamentos laterales o del pivote central, en especial del LCA. En el momento de la rotura de este ligamento, el cóndilo femoral lateral puede subluxarse posteriormente sobre la tibia, que ejerce una gran tensión en el cuerno posterior del menisco lateral⁽⁴⁾, provocando la lesión. Desgarros de la raíz posterior del menisco lateral han sido identificados hasta en el 7-12% de los pacientes con lesión del LCA^(2,4,5); por este motivo, se debe descartar siempre su presencia en pacientes jóvenes con lesiones de alta energía en la rodilla. En un estudio cadavérico, Markolf⁽¹³⁾ demuestra que la fuerza tibial anterior y la torsión tibial externa son modos de carga que producen altas fuerzas en la raíz medial posterior, presumiblemente por pinzamiento del cóndilo femoral medial contra el cuerno posterior del menisco medial. La eliminación del LCA incluso aumenta la fuerza que actúa sobre la raíz medial posterior⁽¹³⁾. Este estudio puede explicar el mecanismo de la lesión medial en el paciente presentado.

Existe un amplio consenso en la bibliografía acerca de que la fijación de los desgarros de la raíz es el método de elección para conservar la función biomecánica del menisco^(1,10,14). Dado que las fracturas por avulsión radicular probablemente tengan el mismo efecto perjudicial sobre la biomecánica de la articulación de la rodilla que las lesiones de raíz sin afectación ósea, creemos que la fijación debe estar indicada siempre que sea posible en los 2 patrones lesionales. Para las avulsiones se han descrito sistemas de fijación directa mediante la colocación de suturas a través del fragmento óseo o fijación indirecta colocando las suturas adyacentes al fragmento^(2,5,12,14). Es muy recomendable poder disponer de manera rutinaria de dichos sistemas de fijación para las diferentes afectaciones de las lesiones de raíz en las cirugías de reparación ligamentosa artroscópica, ya que, como se ha comentado previamente, no es extraño encontrar esta asociación lesional incluso de manera inesperada^(2,4,5). En nuestro paciente se llevó a cabo una fijación indirecta, ya que el fragmento era pequeño y se quería evitar la fractura del mismo durante la maniobra.

Dado que la insuficiencia del LCA se asocia con fallos de la reparación meniscal⁽¹⁴⁾, se indica la reconstrucción del LCA en estos casos^(3,6,11), ya sea mediante injertos autólogos o heterólogos, que fue el sistema utilizado en nuestro caso para no aumentar la morbilidad de los tejidos blandos alrededor de la rodilla.