Propuesta de un protocolo de abordaje fisioterapéutico en pacientes en situación de baja laboral pendientes de intervención quirúrgica

Introducción

El dolor y la incapacidad funcional en los adultos destacan como signos clínicos frecuentes en las patologías del sistema osteomioarticular (SOMA) y del sistema nervioso periférico (SNP). Independientemente de su fisiopatología, el curso de estos procesos suele relacionarse con la actividad laboral que realiza el individuo y están entre las causas más frecuentes de baja por enfermedad común o accidente de trabajo^(1,2,3). En muchos casos, estas alteraciones son tributarias de intervención quirúrgica (IQ)⁽³⁾.

Las patologías del SOMA suelen predominar durante la segunda edad, comprendida entre la juventud y la jubilación, que es una de las etapas más extensas del ciclo vital de un individuo. En esta etapa, las condiciones de trabajo pueden impactar en el estado de salud, a la vez que las alteraciones de la salud podrían ejercer un carácter determinante sobre la actividad laboral⁽²⁾.

Las mutuas, como entidades colaboradoras con la Seguridad Social, tienen la responsabilidad de adoptar decisiones dirigidas a minimizar el impacto en la salud de las enfermedades crónicas, los accidentes, las conductas de riesgo y los cambios atribuibles a la edad biológica. Conscientes de la dificultad que implica evaluar las consecuencias de la interacción entre estos factores, los profesionales de la salud respaldan la necesidad de abordar las alteraciones del SOMA desde una perspectiva conjunta, para garantizar una recuperación temprana y una pronta remisión de la sintomatología.

La investigación descrita en este artículo se basa en las consideraciones teóricas y en estudios que respaldan la importancia de la fisioterapia para mejorar la evolución y el pronóstico de las alteraciones neuromusculoesqueléticas^(4,5).

Los objetivos del presente estudio fueron: identificar las patologías del SOMA tratadas con mayor frecuencia en el servicio de fisioterapia de la sucursal de Manresa de la Mutua Intercomarcal; relacionar la evolución clínica con la duración de las bajas por incapacidad laboral en los pacientes sometidos a IQ; y proponer un protocolo de abordaje fisioterapéutico en pacientes de baja por enfermedad común pendientes de IQ. Estas acciones nos permitirían mejorar el seguimiento a los pacientes de baja a la espera de IQ.

Material y métodos

Descripción del diseño metodológico

Se realizó un estudio observacional retrospectivo que incluyó el análisis de las historias clínicas de los pacientes de baja por incapacidad temporal por contingencias comunes, diagnosticados de afecciones neuromusculoesqueléticas y tratados en el servicio de fisioterapia de la sucursal de Manresa de la Mutua Intercomarcal, en el periodo comprendido entre enero de 2017 y junio de 2018. El estudio es parte de la investigación “Impacto del abordaje fisioterapéutico en la evolución de las lesiones neuromusculoesqueléticas”, aprobado por el Comité de Ética de la Universidad de Vic-Universidad Central de Cataluña (UVic-UCC).

Selección de la muestra

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Tabla 1. Criterios para la inclusión/exclusión de los participantes en la investigación

La población de estudio fueron todos los pacientes de baja por enfermedad común, visitados en la sucursal, con diagnóstico de afecciones neuromusculoesqueléticas en las que estaría indicado el tratamiento de fisioterapia. Podían formar parte de la muestra todos los pacientes entre 18 y 64 años, sin exclusión de sexo o actividad laboral y que cumplieran los criterios de inclusión que se muestran en la Tabla 1.

Instrumentos de recolección de datos

Los datos fueron extraídos de la historia clínica, un documento compartido por el personal sanitario, cuyo uso está regulado por los procedimientos de asistencia sanitaria definidos en el Programa Integral de Gestión (PIG) de la entidad. Para describir las características demográficas de la muestra, se consultó la edad, el sexo y la actividad laboral; para describir el patrón lesional más frecuentemente atendido se revisó el diagnóstico médico, el diagnóstico fisioterapéutico, el tipo de lesión (aguda o crónica) y la percepción de dolor (según la escala visual analógica –EVA–); y para describir el comportamiento de la baja por incapacidad se tuvieron en cuenta las fechas de inicio y de alta médica.

Análisis estadístico de los resultados

Los datos obtenidos se guardaron en una hoja de cálculos de Microsoft Excel 2016 y se procesaron con el software SPSS versión 20.0 para Windows. Se calcularon la frecuencia absoluta (n), relativa (proporción = %), medidas de tendencia central (media) y de dispersión (desviación estándar –DE–), para describir las características demográficas de la muestra, el patrón lesional más frecuentemente atendido y el comportamiento de la baja. Para todos los casos se consideró un 95% de confianza.

Resultados

Participaron 90 pacientes con edades comprendidas entre 22 y 63 años para una edad media de 46,89 años (DE = 9,595), mayoritariamente mujeres (52,2%). En la Figura 1 se muestra la distribución de los participantes en el estudio, según su actividad laboral.

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Figura 1. Distribución de los pacientes según la actividad laboral que realizan.

Las patologías atendidas predominantemente fueron la lumbalgia (16,70%), la cervicalgia (15,60%), lesiones del manguito de los rotadores del hombro (12,20%), lesiones de las rodillas (12,20%) y alteraciones de la articulación de la muñeca (11,10%).

Se realizaron 16,93 sesiones por paciente como media. El 27,80% de los pacientes fue tratado durante el postoperatorio, tras IQ de lesiones de hombro (mayoritariamente roturas tendinosas parciales o completas), alteraciones de la rodilla (predominantemente roturas de ligamentos cruzados y/o meniscos), así como de síndrome de atrapamiento en el túnel del carpo (STC), causantes de dolor e impotencia funcional de la extremidad dominante.

Para evaluar la efectividad del tratamiento fisioterapéutico se tuvo en cuenta la evolución del dolor, la adherencia al tratamiento y la duración de las bajas (Tabla 2).

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Tabla 2. Distribución absoluta y porcentual de los pacientes en relación con la evolución del tratamiento de fisioterapia

La mayoría de los pacientes estaba de alta al analizar los datos y se constató una duración media de las bajas de 187,4 días. En los pacientes sometidos a IQ el periodo de incapacidad laboral fue superior: 192,3 días de media tras la reparación de roturas tendinosas parciales o completas en el manguito de los rotadores del hombro; 190,7 días de media en las meniscectomías y plastia de ligamentos cruzados en las rodillas; y 189,6 días para reincorporarse a la actividad laboral en los pacientes intervenidos por STC. En todos los casos la IQ se estuvo motivada por dolor e impotencia funcional de la extremidad dominante.

A partir de los resultados obtenidos, rasgos que distinguen a los pacientes tratados con fisioterapia después de ser intervenidos, se diseñó un protocolo de abordaje fisioterapéutico, para la atención a los pacientes en situación de baja laboral que están a la espera de IQ. Los pacientes intervenidos antes de la instauración del protocolo representarán el grupo control o de comparación. El protocolo incluye los 3 grupos de patologías intervenidas: rotura parcial o completa de los tendones del manguito de los rotadores del hombro, rotura de ligamentos cruzados y meniscos en la rodilla, y STC. El protocolo incluye la confirmación del diagnóstico y de la necesidad de intervención. Serán responsables los médicos generales y traumatólogos de la entidad. Estos decidirán el periodo y los objetivos de la fisioterapia previa a la cirugía en consenso con los fisioterapeutas. A partir de la cirugía, el paciente continúa en tratamiento de rehabilitación, según los protocolos establecidos. Al final del proceso se incluye una etapa de evaluación de los resultados en función de la evolución clínica y de la satisfacción de los participantes. La propuesta se muestra en la Tabla 3.

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Tabla 3. Protocolo de abordaje fisioterapéutico en pacientes en situación de baja laboral y a la espera de intervención quirúrgica (IQ)

Discusión

Aunque la mayoría de los profesionales de la salud y gran parte de los adultos laboralmente activos reconocen que las condiciones de trabajo podrían comportarse como determinantes de la salud, son escasos los estudios publicados sobre este tema, con suficiente rigor para ser considerados como evidencia científica. No obstante, se postula que la prevalencia de los daños en el lugar de trabajo asociados con diferentes grados de insatisfacción laboral o personal podrían relacionarse directamente con las bajas por enfermedad⁽⁶⁾.

La relación de la actividad laboral con las patologías causantes de baja varía en las diferentes regiones de España. En este estudio, realizado en la provincia de Barcelona, se encontró que las actividades profesionales predominantes fueron empleados de servicio y peones u operarios industriales, mientras que en un estudio en el que participaron más de 1.000 trabajadores en situación de baja laboral, realizado en la provincia de Córdoba, se concluyó que la mayoría de los participantes procedían del sector del comercio, la hostelería y la actividad agrícola⁽⁶⁾.

Existe consenso en considerar que las lesiones musculoesqueléticas prevalecen como causa de dolor y de baja por enfermedad común, independientemente de la actividad laboral que realicen los individuos^(6,7). Dado que el dolor suele ser la causa más frecuente de consulta médica entre las personas en edad laboral, en las consultas de seguimiento a pacientes de baja se ha de tener en cuenta la naturaleza dual del dolor. Por un lado, está el componente sensorial relacionado directamente con los mecanismos de producción neurológico. Y, por otro, el componente afectivo, asociado a las vivencias y sufrimientos del paciente y su relación con diversos factores de índole psicológica⁽⁸⁾. De ahí que valga la pena insistir en que la evaluación del paciente atendido por dolor se rija por protocolos de actuación multidisciplinar que permitan: identificar un patrón de exageración de los síntomas, identificar posibles simulaciones y actuar en consecuencia para prevenir situaciones de posibles fraudes por simulación^(9,10), que contribuirían a incrementar las listas de espera del Sistema Público de Salud (SPS).

Las patologías con mayor prevalencia entre los pacientes estudiados coinciden con las causas de baja por enfermedad común mayoritariamente descritas en otros estudios^(3,11). Un ejemplo son las cervicalgias que, además de ser uno de los síntomas más frecuentes en la atención de urgencias en las mutuas, son en muchos casos atribuibles a accidentes de circulación, y en España más del 10% es considerado accidente laboral⁽⁷⁾. Las lumbalgias, atribuibles a hernias o protrusiones discales y a contracturas musculares postesfuerzo⁽⁷⁾. Además, se identificó un elevado número de patologías en las que podría estar indicado el tratamiento quirúrgico, como son las lesiones del manguito de los rotadores del hombro, algunas meniscopatías y los STC moderados o severos. Las patologías agrupadas en el estudio incluyen todos los diagnósticos definidos por los médicos de familia. De ahí que se considere una limitación del protocolo propuesto la amplia variedad de patologías analizadas.

Llama la atención que más del 20% de los pacientes fueron derivados a tratamiento de fisioterapia en fase posquirúrgica, con el objetivo de minimizar los efectos secundarios asociados al acto quirúrgico, facilitando la recuperación funcional. Es sabido que el dolor ocasionado por los procedimientos quirúrgicos se añade al ocasionado directamente por la patología quirúrgica⁽⁸⁾, pero también que la rehabilitación prequirúrgica ofrecería una alternativa para minimizar estos efectos^(3,8,11); de ahí la importancia de la propuesta de un protocolo de abordaje que incluya la atención fisioterapéutica en ambas etapas: antes y después del acto quirúrgico.

Dado que la duración de la baja en los pacientes estudiados supera los tiempos óptimos sugeridos por el Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) y que varían entre 7 días (en algunas contracturas musculares) y 90 días (en las osteomielitis), el protocolo propuesto representaría una opción para reducir el periodo de inactividad laboral de los trabajadores que requieren una IQ⁽¹¹⁾.

Se ha de tener en cuenta que el reducido número de participantes está justificado por el hecho de que el servicio de fisioterapia es de implantación reciente. Como proyección futura del estudio se plantea la ampliación del número de historias clínicas analizadas y se prevé comparar los resultados obtenidos con la aplicación del protocolo propuesto. De obtener los resultados esperados, se podría protocolizar su utilización en otros centros de atención médica de la entidad.

Se puede concluir que el análisis de los procesos patológicos y la caracterización de los pacientes atendidos en el servicio de fisioterapia en el periodo analizado encontraron un número heterogéneo de alteraciones musculoesqueléticas susceptibles de ser tratadas con cirugía. Que al protocolo de abordaje fisioterapéutico propuesto podrían acogerse mutualistas en situación de baja por enfermedad común, que estén a la espera de IQ y que cumplan los criterios de inclusión establecidos. Y que este protocolo podría mejorar el resultado de las intervenciones al incidir positivamente en la recuperación funcional de los pacientes intervenidos.