Características clínicas de los pacientes ingresados con COVID-19 severa en el hospital de una mutua colaboradora de la seguridad social en Madrid. Estudio descriptivo retrospectivo observacional

Introducción y objetivos

El 19 diciembre de 2019, un nuevo coronavirus muy similar a los causantes del SARS (severe acute respiratory syndrome) coronavirus y el MERS (Middle East respiratory syndrome) de 2002 y 2012, respectivamente, y al que se llamó SARS-CoV-2 surgió en la región de Hubei, en China, con un presunto origen zoonótico en Asia, una evidente propagación de persona a persona y una rápida diseminación a nivel mundial. La COVID-19 (coronavirus disease 19) fue declarada oficialmente como pandemia por la Organización Mundial de la Salud el 11 de marzo de 2020⁽¹⁾.

Hasta el 31 de diciembre de 2020 se han confirmado 81.522.290 casos en el mundo y han fallecido 1.799.144 pacientes⁽¹⁾. España es uno de los países con mayor número de pacientes infectados por SARS-CoV-2, siendo a 31 de diciembre de 2020 1.930.771 el número de casos confirmados reportados y 51.004 el número de fallecidos⁽¹⁾.

El primer caso de COVID-19 en el país se confirma el 31 de enero de 2020 en La Gomera y en la última semana de febrero se confirma el primero en Madrid, aunque a posteriori se diagnosticaron casos que ya estaban ingresados antes de esa fecha. Se decreta el estado de alarma el 13 de marzo para frenar la brutal escalada y ocurre el pico el día 20 con Madrid sufriendo el 27% de todos los casos en España.

Los hospitales españoles tienen diferentes categorías en función de su dedicación, presupuesto, departamentos y medios. Así, los de las mutuas colaboradoras de la Seguridad Social son hospitales generalmente monográficos de traumatología; el Hospital Fraternidad-Muprespa Habana (HFMH) fue inaugurado en la primavera de 2019, siendo el más moderno de todos ellos. Apenas un año después y, ante la enorme presión asistencial y la acuciante necesidad de camas hospitalarias, los hospitales de las mutuas se reconvierten para ingresar a pacientes geriátricos con COVID-19 severa, recibiendo el HFMH su primer caso el 22 de marzo de 2020.

En los casos sintomáticos, tras la infección por el SARS-CoV-2 se produce una fase aguda, en la que prima la replicación viral y las manifestaciones respiratorias son predominantes (tos, disnea, etc.), aunque también puede haber manifestación de síntomas digestivos como diarrea, náuseas y vómitos, además de fiebre, cefalea, anosmia y ageusia⁽²⁾. Aunque muchos pacientes se recuperan tras esta etapa, algunos progresan a la segunda fase, entre 7 y 10 días después del inicio de los síntomas, coincidiendo con la aparición de la respuesta inmune y un cuadro hiperinflamatorio, que provoca un llamativo empeoramiento clínico^(3,4,5). Desarrollan neumonía bilateral, trastornos de la coagulación y daño en otros órganos como el corazón, el riñón y el cerebro. Estos son los pacientes que requieren hospitalización y algunos precisan traslado a unidades de cuidados intensivos (UCI).

La COVID-19 en hospitalizados tiene una alta tasa de mortalidad, incluso superior al 50% en pacientes añosos^(6,7) y algunos de los fármacos utilizados entonces no han demostrado eficacia posteriormente^(8,9).

En el momento actual, dada la alta transmisibilidad de la COVID-19, se han aprobado de forma urgente 2 vacunas de tipo ARN-mensajero (Pfizer y Moderna), de aplicación protocolizada en mayores de 18 años, con la esperanza de bajar la incidencia y minimizar el número de casos graves. Ambas ofrecen datos de eficacia cercanos al 95%, con efectos colaterales menores y moderados, aceptables y con buenos datos en cuanto a su seguridad^(10,11,12). Es necesario el seguimiento evolutivo en cuanto a la reactogenicidad, así como la sensibilidad a la vacunación por las mutaciones observadas en la evolución de la pandemia; hasta el momento parece mantenerse la sensibilidad de las variantes a estas vacunas⁽¹³⁾.

El presente estudio tiene como objetivo describir los datos demográficos, clínicos, radiológicos, analíticos, terapéuticos y evolutivos de los pacientes ingresados en el HFMH en los meses de marzo y abril de 2020, siendo todos ellos no candidatos a UCI, con especial seguimiento de los parámetros radiológicos y de laboratorio y su correlación con la evolución clínica de los mismos.

Material y métodos

Se presenta un estudio descriptivo retrospectivo observacional de los pacientes ingresados en el HFMH con sospecha diagnóstica de infección por SARS-CoV-2 durante marzo y abril de 2020.

Se incluyeron 21 pacientes según el criterio de búsqueda, descartando 2 por demostrarse diagnóstico de diferente etiología al de presunción.

Los parámetros analizados han sido los siguientes:

• Filiación: edad (años) y sexo.
• Antecedentes: neoplasia maligna, enfermedad renal crónica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, fibrilación auricular, anticoagulación basal, diabetes mellitus, enfermedad cerebrovascular, hipertensión, dislipemia, inmunosupresión, hepatopatía y su total cuantitativo como comorbilidades de riesgo. Se han descartado otros antecedentes cuya relación con la evolución de la COVID-19 no ha sido demostrada^(2,6,9).
• Sintomatología presente al ingreso: fiebre, tos, disnea, saturación de oxígeno (%), días desde el comienzo de los síntomas reportados.
• Peores valores analíticos desde el ingreso al alta: leucocitos, linfocitos y plaquetas (valores absolutos/mL), proteína C reactiva (mg/L), creatinina (mg/dL), transaminasas GOT y GPT (U/L), albúmina (g/L), LDH (U/L), glucemia (mg/dL), dímero D (> 500 ng/mL), fibrinógeno (> 550 mg/dL) y resultados de serología específica SARS-CoV-2 (reacción en cadena de la polimerasa –PCR– o serología IgG, IgA).
• Peor resultado radiológico desde el ingreso al alta (radiografía torácica y/o tomografía axial computarizada –TAC– torácica), evaluando la presencia de condensación, patrón intersticial y distribución bilateral.
• Tratamiento efectuado, valorando la administración de los siguientes fármacos: hidroxicloroquina, antivirales (lopinavir, ritonavir), antibioticoterapia (ceftriaxona, azitromicina), corticoides y heparina de bajo peso molecular (HBPM, a dosis terapéuticas), así como medida de pronación.
• Complicaciones durante el ingreso, evaluando la presencia de las siguientes: distrés respiratorio, complicaciones cardiovasculares, insuficiencia renal, insuficiencia hepática y deterioro neurológico.
• Motivo de alta: recuperados o fallecidos.

Se han utilizado Microsoft Excel 2012 y Microsoft Power Point 2012 para el manejo y el tratamiento de los datos.

Resultados

De los 21 pacientes ingresados con juicio diagnóstico de probable infección por SARS-CoV-2 se descartaron 2 pacientes por diagnósticos definitivos “no COVID-19”, uno presentaba una insuficiencia cardiaca y otro una neumonía bacteriana, por lo que finalmente nuestra serie COVID-19 consta de 19 pacientes (Tabla 1): 10 mujeres y 9 hombres, con un rango de edades de 65 a 95 años y una media de 84,6 años, puesto que solamente 2 tenían menos de 80 años, 14 estaban en el grupo de 80 a 89 años y 3 en el de 90 o más.

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Tabla 1. Datos de los pacientes hospitalizados en el Hospital Fraternidad Muprespa Habana con COVID-19

Además de los 2 pacientes “no COVID-19”, que fueron dados de alta una vez estabilizados, fueron alta por mejoría de su COVID-19 un total de 12 (63%) de los 19 pacientes restantes, con una edad media de 84,16 años y una estancia hospitalaria media de 13,6 días. A este grupo pertenecen: 1 paciente de 65 años, 1 de 75 años, 8 del grupo de 80 a 89 años y 2 de los mayores de 90.

Los 7 (37%) fallecidos en nuestro grupo presentan una edad media algo superior, 85,14 años y una estancia media muy inferior, 6,2 días desde su ingreso al fallecimiento; 6 pertenecían al grupo de 80 a 89 años y 1 al de mayores de 90. De ellos, 5 eran mujeres.

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Figura 1. Comorbilidades de riesgo en pacientes fallecidos.

Al comparar los datos entre nuestros pacientes, separando en un grupo los fallecidos y en otro los recuperados, destacamos que entre los fallecidos hay un mayor número de comorbilidades (con 3 o más tenemos un 85% entre los fallecidos frente al 66% entre los recuperados). En distribución global por sexo: 10 mujeres y 9 hombres, siendo de los que fallecieron 5 mujeres (50%) y 2 (22%) hombres.

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Figura 2. Comorbilidades de riesgo en pacientes recuperados.

En cuanto a comorbilidades de riesgo, encontramos que de los 7 fallecidos los 7 padecían hipertensión arterial, 5 fibrilación auricular y estaban anticoagulados, 5 hiperlipidemia, 4 diabetes mellitus y al menos 1 presentaba otras patologías como enfermedad renal crónica, cardiopatía isquémica, neoplasia maligna o asma/EPOC (Figura 1). Destaca el hecho de que 6 pacientes fallecidos tenían 3 o más comorbilidades (2 de ellos 6 comorbilidades).

Entre nuestros pacientes recuperados encontramos también muy frecuentemente hipertensión arterial (83%) y dislipemia (66%), neoplasia maligna y enfermedad cerebrovascular (26%), junto a cardiopatía isquémica y enfermedad renal crónica (21%) (Figura 2).

En nuestros hallazgos analíticos se observa que una edad avanzada asociada a LDH (mayor de 1.000 U/L) y/o proteína C reactiva (mayor de 100 mg/L) elevadas al ingreso se asocian con un mayor riesgo de muerte y, así, las encontramos en una gran proporción de los fallecidos. (Figura 3).

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Figura 3. Factores de mal pronóstico en pacientes fallecidos.

Otro de los parámetros hallados durante el ingreso que marcaba una mala evolución del paciente fue una saturación de oxígeno por debajo de 85%, ya reconocido en otras series como un factor de riesgo de incremento de mortalidad⁽¹⁴⁾.

La complicación más frecuente de nuestros pacientes con infección por SARS-CoV-2 fue la evolución a distrés respiratorio (100% de los fallecidos, 8% de los recuperados), presentándose en pacientes con patología cardiovascular y pulmonar crónica, diabéticos y pacientes con fibrilación auricular.

Otras de las complicaciones más frecuentes en nuestros pacientes fueron el deterioro neurológico en el 100% de los fallecidos (16% de los recuperados) y el deterioro grave de la función renal en el 57% del grupo de los fallecidos (16% entre los recuperados)

Discusión

Ante la enorme demanda de camas de hospitalización ocurrida en Madrid en el pico de la primera oleada de la pandemia de COVID-19, se recurrió incluso a hospitales de mutuas colaboradoras de la Seguridad Social como el nuestro, hospitales monográficos de traumatología que tuvieron que reconvertirse para poder atender pacientes con COVID-19.

Nuestro hospital sufrió una profunda transformación. El salón de actos se convirtió en el área de recepción de pacientes derivados con sospecha de infección por SARS-CoV-2; la urgencia propia del hospital, traumatológica, seguía abierta y operativa. Una de las 2 plantas del hospital se habilitó para los pacientes COVID-19, extremando la prevención y con cuidadosos y eficientes circuitos de limpio-sucio, desde la recepción del paciente hasta su traslado a cualquier departamento; la actividad ordinaria en consultas, quirófanos y reanimación quedó cancelada, siendo únicamente atendida la urgencia traumatológica estricta. Se formó un grupo de médicos asistenciales COVID-19, liderados por medicina interna, médicos de la urgencia del hospital, médicos asistenciales de centros periféricos e incluso residentes de cirugía ortopédica y traumatología (COT), que se encargaron de la asistencia directa de los pacientes COVID-19.

Los pacientes a los que podíamos atender eran pacientes procedentes de la urgencia de hospitales generales del Servicio Público de Salud y que no fueran candidatos a tratamiento en UCI.

Nuestra serie está constituida por población geriátrica, con frecuentes patologías crónicas; la población más susceptible de padecer graves complicaciones por la COVID-19. Todos habían acudido a su hospital desde su domicilio o desde instituciones residenciales geriátricas de Madrid.

Eran pacientes muy graves, que requerían un manejo clínico y terapéutico completamente distinto al paciente tipo que ingresa en nuestro hospital y que suponían además el reto científico de enfrentarnos a una enfermedad nueva, prácticamente desconocida en el mundo en ese momento, con muy elevada morbilidad (mayor del 50%) y mortalidad (46%) en los pacientes de 80 o más años⁽¹⁵⁾, que requirió una adaptación integral de cada profesional involucrado en la asistencia.

En el momento en el que llegaron los primeros pacientes, apenas teníamos opciones de realizar PCR SARS-CoV-2, por lo que el diagnóstico de presunción inicial era clínico y radiológico, siendo sumamente eficaz en nuestro hospital la posibilidad de realización de TAC torácica al ingreso como técnica diagnóstica destacada en estas circunstancias.

La primera observación que queremos destacar es la presencia de 2 casos ingresados con sospecha de COVID-19, pero que realmente tenían otras patologías: insuficiencia cardiaca y neumonía bacteriana; por lo que, con el preciso aislamiento en la planta no destinada al COVID-19, fueron tratados y dados de alta en buena situación clínica. Aún en plena pandemia, el ejercicio estricto de un adecuado diagnóstico diferencial, basado en historia clínica, exploración y métodos complementarios debe extremarse.

Los principales síntomas de ingreso fueron fiebre, tos y disnea, acordes con la mayoría de las series publicadas.

Comparando los datos y resultados de dichas series (factores de riesgo de edad, hombre, enfermedad neurológica, cáncer e insuficiencia renal)^{(2,6,14,15,16,17,18)}, encontramos que en nuestra serie hay más comorbilidades, son las mujeres las que presentan mayor riesgo de complicaciones fatales y los factores de riesgo principales son la hipertensión arterial, la hiperlipidemia, la cardiopatía en fibrilación auricular y en cuarto lugar la diabetes mellitus. Estimamos que la elevada proporción de mujeres fallecidas está en relación directa con sus comorbilidades previas y que la presencia de hiperlipidemia traduce afectación vascular generalizada.

Nuestra cohorte incluye pacientes de más edad y una menor mortalidad (37%) para ese rango que las series europeas de Italia⁽⁶⁾ y Reino Unido⁽¹⁷⁾, y de Nueva York (50-60%)⁽¹⁸⁾, incluso de nuestro entorno en las series españolas^{(14,15,19,20)}, con rangos de entre el 46 y el 63% en mayores de 80 años.

En cuanto a la estancia hospitalaria, encontramos que nuestros pacientes curados estuvieron hospitalizados una media de 13,6 días, un rango superior a las series comentadas, lo que estimamos proporcional a la gravedad clínica que presentaban todos los pacientes derivados a nuestro hospital.

En cuanto a hallazgos radiológicos, el patrón intersticial multilobar fue significativamente más frecuente entre los fallecidos, al igual que ocurre en el resto de las series publicadas.

Desde el inicio de la pandemia se utilizaron HBPM, con criterios preventivos de enfermedad tromboembólica venosa, así como recambio de terapia a pacientes anticoagulados, por mejor manejo, lo que no incrementó el riesgo de complicaciones cardiovasculares y estimamos que mejoró la evolución de nuestros pacientes (100% de los recuperados).

En el mes de marzo se restringía el tratamiento con glucocorticoides a casos muy severos, así que en nuestro hospital se utilizaron en casos de gran insuficiencia respiratoria y con escasos resultados (85% de los fallecidos), lo que estimamos motivado por lo avanzado de la enfermedad cuando se administraron, aunque sí mejoraron a 3 de los pacientes recuperados. El resto de los pacientes, según los protocolos vigentes, no reunían los criterios para su administración.

No se presentaron efectos secundarios graves por los tratamientos propuestos: ni cardiológicos por la administración de antivirales y de hidroxicloroquina, ni metabólicos o hipertensivos por el uso de corticoides.

También destacamos que todos nuestros pacientes precisaron, en uno u otro momento, tratamiento analgésico/sedación por presentar dolor de diversas etiologías y episodios de agitación psicomotriz y/o deterioro neurológico, siendo necesaria la estrecha colaboración con el Servicio de Anestesiología para la aplicación de diversos protocolos ajustados a las características personales de cada paciente.

Finalmente, 12 (63%) de nuestros 19 pacientes COVID-19 fueron dados de alta por resolución favorable de la infección por SARS-CoV-2, con lo que del grupo de 21 pacientes hospitalizados conseguimos 14 altas por curación (incluyendo los 2 pacientes “no COVID”, que también fueron dados de alta por mejoría clínica).

De la evolución posterior de los pacientes que han padecido infección por SARS-CoV-2 queremos resaltar el hallazgo de que alrededor de un 5% refiere persistencia de síntomas meses después de la curación. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son: fatiga, disnea, tos, alteraciones del olfato y del gusto, dolores articulares y musculares (artralgias). Es el síndrome de COVID-19 prolongado (long COVID-19 syndrome en la literatura médica anglosajona).

Son pacientes con infección aguda por coronavirus en los meses previos, que refieren no haber recuperado la normalidad. Manifiestan trastornos del sueño, pérdida de memoria, desorientación, dificultad de concentración, cansancio, depresión, dolores musculares y articulares, cefalea, palpitaciones, alopecia y febrícula o fiebre intermitente. Muchos dicen que han experimentado un envejecimiento acelerado.

Una prepublicación reciente del King’s College de Londres, pendiente de revisión por pares, examinó 4.182 pacientes que habían tenido una PCR positiva por SARS-CoV-2. Los resultados mostraron que el 13,3% decía no haberse recuperado tras 4 semanas, un 4,5% tras 8 semanas y un 2,3% incluso tras 12 semanas⁽²¹⁾.

Conclusiones

Se confirma la estrecha relación entre mortalidad en pacientes con COVID-19, edad y comorbilidades; es conocido que casi el 95% de los fallecidos tienen al menos una enfermedad subyacente y que los pacientes de más de 80 años tienen 28 veces más probabilidades de fallecer que los menores de 40⁽²²⁾ y más de 12 veces que los de 50 a 59 años⁽²³⁾.

La elevada mortalidad estimamos que obedece no solo al criterio de edad, sino al agravamiento concomitante de las comorbilidades de base, siendo las más frecuentes la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, la enfermedad cardiovascular (fibrilación auricular, hiperlipidemia) y la enfermedad renal crónica.

Nuestros resultados son mejores que los de otras series y mejores de lo esperado. Lo atribuimos a un cuidadoso manejo de las medidas de soporte, nutrición, hidratación, oxigenación y analgesia/sedación, junto a la profilaxis tromboembólica y a una excelente ratio sanitarios asistenciales/paciente COVID-19. Así como al ejercicio estricto de un adecuado diagnóstico diferencial, basado en historia clínica, exploración y pruebas complementarias.

La pandemia producida por la COVID-19 ha tenido un enorme impacto en las mutuas colaboradoras de la Seguridad Social, por lo que ha supuesto una elevada exigencia de dotación y adaptación en cuanto a infraestructuras asistenciales, hospitalarias y humanas, tanto para el personal sanitario como administrativo, así como socioeconómicas (destacando la gestión de prestaciones como el Cese de Actividad de Trabajadores Autónomos –CATA– o las prestaciones por incapacidad temporal, y a muy corto plazo por desgracia también permanente, derivadas de contingencia profesional por la infección por SARS-CoV-2, las derivadas de contingencia común en su elevada afectación tanto preventiva como de incapacidad temporal –IT–, etc.), poniendo todos los recursos al servicio de la sociedad golpeada por una pandemia inimaginable solo un año atrás.

Por la gravedad de la situación y la elevada exigencia y especificidad de las tareas requeridas, con el rigor y la profesionalidad que la ocasión demandaba, consideramos de enorme relevancia que hayan sido resueltas, con gran esfuerzo, excelencia y eficacia.

Limitaciones del estudio

El bajo número de casos para establecer conclusiones estadísticamente significativas, las propias de los estudios retrospectivos observacionales y el no poder haber hecho el seguimiento tras el alta hospitalaria a nuestros pacientes (que se derivaban a su hospital de referencia por indicaciones organizativas).