La reconstrucción del ligamento patelofemoral medial es eficaz en el tratamiento de la inestabilidad patelofemoral lateral, incluso en presencia de displasia troclear. Una revisión de 18 casos

Introducción

La inestabilidad patelofemoral (IPF) es una entidad causada por factores anatómicos y mecánicos, donde se ve comprometida la congruencia entre las superficies articulares de la rótula y el surco troclear femoral tras un desencadenante traumático (de mecanismo directo o indirecto). Se caracteriza por una situación de inestabilidad tras un primer episodio de luxación, con una probabilidad de reluxación de hasta un 50%⁽¹⁾.

El principal mecanismo restrictor del desplazamiento lateral de la rótula en los primeros 30° de flexión es el ligamento patelofemoral medial (LPFM), responsable de hasta el 60% de la contención de la articulación⁽²⁾. Este ligamento se localiza en el espesor de las capas profundas del complejo PF medial de la rodilla y se extiende desde el surco entre el epicóndilo femoral medial y el tubérculo del aductor magnus hasta los dos tercios superiores del borde medial de la rótula⁽³⁾. Según Nomura, se encuentra algún grado de lesión en este ligamento hasta en el 96% de los pacientes con algún episodio de luxación patelar, dado que su capacidad de elongación es de solo un 20-30%⁽⁴⁾. Hoy en día numerosos estudios avalan la eficacia y la seguridad de la reconstrucción del LPFM como técnica para la corrección de la IPF⁽⁵⁾.

La displasia troclear (DT) se ha definido como uno de los principales factores predisponentes para la IPF⁽⁶⁾. Descrita inicialmente por Henri Dejour y modificada posteriormente por su hijo David Dejour (1998), la clasificación de Dejour clasifica esta alteración en 4 tipos: tipo A, con un ángulo troclear mayor de 145° (aplanamiento troclear); tipo B, con tróclea plana y aparición de una cresta supratroclear proximal; tipo C, aplanamiento con hipoplasia del cóndilo medial; y tipo D; aplanamiento troclear con hipoplasia del cóndilo medial y cresta supratroclear⁽⁷⁾. La trocleoplastia comprende un conjunto de técnicas remodeladoras de la superficie troclear proximal indicada en aquellos pacientes con DT de alto grado, con la principal intención de mejorar la morfología del surco y eliminar la prominencia supratroclear⁽⁸⁾. Estas técnicas, que suelen asociarse a otros gestos quirúrgicos, presentan unos resultados satisfactorios, con mejoría en los índices de valoración funcional y de la tasa de reluxación. Sin embargo, se asocian también a una costosa curva de aprendizaje y a unas complicaciones nada desdeñables descritas en distintas series publicadas: aumento del dolor anterior de rodilla (11%), rigidez articular (2-46%), reluxación (0,6-10,5%), recirugía (14-25%) y una desconocida tasa de desarrollo de lesión condral degenerativa, dada la ausencia de publicaciones a largo plazo⁽⁸⁾.

El objetivo de este trabajo es la discusión de la indicación de realizar trocleoplastia en pacientes con IPF y una DT de alto grado. Para ello, se llevó cabo una revisión clínica de nuestros pacientes con IPF intervenidos mediante cirugía de reconstrucción del LPFM.

Materiales y métodos

Se realizó un análisis retrospectivo de una serie de casos. Los criterios de inclusión fueron pacientes con presencia de IPF, definida por al menos 2 episodios de luxación patelofemoral completa, intervenidos mediante reconstrucción de LPFM y con un seguimiento posquirúrgico posterior de al menos 1 año. Desde junio de 2006 hasta junio de 2017 se recogieron 18 pacientes consecutivos que cumplían estos criterios.

A todos los pacientes se les realizó un estudio preoperatorio consistente en exploración física con maniobras de provocación de desplazamiento rotuliano (maniobra volteo, aprehensión, tracking rotuliano), radiografías posteroanterior y lateral, y tomografía computarizada (TC), valorando la presencia y la magnitud de la IPF, la DT^(9,10,11) y la distancia tuberosidad tibial-surco troclear (TA-GT)⁽¹²⁾.

Los pacientes fueron sometidos a una técnica de reconstrucción con plastia de banco de tejidos (semitendinoso, recto interno o flexor largo del 1.er dedo) según la técnica de Romero⁽¹³⁾ (Figura 1). En aquellos pacientes con una distancia TA-GT patológica, se asoció una osteotomía previa de anteromedialización de la tuberosidad tibial fijada mediante 2 tornillos. En ninguno de los casos se realizó ningún gesto sobre la tróclea.

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Figura 1. Técnica quirúrgica: tras cirugía artroscópica de evaluación estándar, se realizan 2 incisiones longitudinales de unos 3 cm sobre el margen superomedial de la rótula y sobre el epicóndilo medial del fémur (A). Se preparan ambos lechos: para el rotuliano, se expone el hueso subperióstico de esta región y se colocan 2 anclajes de 2,3 mm biocompatibles radiotransparentes precargados con 1 hilo cada uno (Bioraptor^®, Smith & Nephew), separados 1 cm. Para el lecho femoral, se identifica el punto de inserción de Schöttle y se broca el túnel femoral con un diámetro de 6-7 mm, dependiendo de la anchura de la plastia. La identificación de este punto se realizó mediante referencias radiográficas⁽²⁹⁾. La plastia se fija a la rótula anudando su porción media con las 2 suturas de los anclajes (B y C) y se pasan los cabos de la plastia por un plano superficial a la cápsula articular de la rodilla entre ambas incisiones cutáneas (D). Los cabos libres de la plastia se unen y se introducen en el túnel femoral, fijándolos con 1 tornillo interferencial reabsorbible de 1 mm mayor que el tamaño brocado en el fémur (E). La fijación se realiza a 30° de flexión (F).

En el postoperatorio los pacientes siguieron un protocolo estandarizado de apoyo según la tolerancia, con ortesis en extensión durante las primeras 3 semanas, y un protocolo de ganancia controlada de rango articular: primeras 2 semanas hasta 30° de flexión, tercera y cuarta hasta 60°, durante la quinta y la sexta hasta 90°, permitiendo la progresión según la tolerancia a partir de la sexta semana.

La evaluación funcional posquirúrgica se realizó mediante un cuestionario multirrespuesta de satisfacción y la escala de Kujala⁽¹⁴⁾. También se recogieron datos de las complicaciones inmediatas y tardías posquirúrgicas, así como la aparición de nuevas luxaciones. Los datos se recogieron de forma retrospectiva mediante el historial hospitalario y entrevistas telefónicas.

Los datos se analizaron comparando los resultados funcionales y la tasa de reluxación en función del tipo de DT presente. Los pacientes se agruparon según el grado de DT medida en las radiografías simples y la TC preoperatoria.

Dado el escaso número de sujetos incluidos, no se asumió la normalidad de las variables cuantitativas, usándose pruebas no paramétricas. Para la comparación de datos cualitativos se usó la Chi cuadrado y para la comparación de variables cuantitativas el test de Kruskal-Wallis. El sistema estadístico utilizado fue el SPSS (versión 22.0; IBM Corp., Armonk, New York, USA).

Resultados

Todos los pacientes realizaron un seguimiento completo sin pérdidas en el tiempo de seguimiento hasta el alta y fueron satisfactoriamente contactados para la encuesta telefónica. El seguimiento medio de los pacientes fue de 6,5 años (rango de 1 a 12 años). La edad media en el momento de la cirugía fue de 24,5 ± 7,6 años (rango: 14-36). El 66% de los pacientes fueron mujeres.

Se objetivó algún grado de DT en 14 de los 18 pacientes. Se asoció osteotomía de anteromedialización del aparato extensor en 8 pacientes (45%), siendo el criterio una distancia TA-GT de más de 20 mm en el estudio preoperatorio (TC). En 5 de ellos coincidían con el grupo de pacientes con displasia de alto grado (relación significativamente estadística, con p = 0,025) (Figura 2).

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Figura 2. Relación de gestos quirúrgicos aplicados.

La satisfacción final con los resultados de los pacientes fue buena o muy buena en un 91% de los pacientes, valorada mediante una encuesta simple multirrespuesta. La escala de Kujala posquirúrgica reveló unos datos de correcta evolución funcional: mediana de 94, rango intercuartílico de 88,5-100. No se comparó con los valores preoperatorios por no estar disponibles.

Cuando se analizaron los resultados funcionales según el grado de DT no se encontraron diferencias significativas en los valores de la escala de Kujala (Figura 3), con una p > 0,05 para todos los casos.

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Figura 3. Gráficos estadísticos: análisis comparativo del resultado funcional medido en la escala de Kujala en función del grado de displasia (DT): ausencia de DT frente a tipos A y B, y frente a C y D (A); ausencia de DT frente a tipos A y C, y frente a B y D (B); ausencia de DT y tipo A frente a tipos B, C y D (C); ausencia de DT y tipos A y C, frente a B y D (D).

Se identificaron 2 casos de recidiva de luxación PF: el primero de ellos fue un paciente de 14 años con un fracaso de la técnica y una recidiva temprana atraumática. El paciente presentaba fisis abiertas en el momento de la cirugía y una distancia TA-GT de 18 mm. En el estudio de TC posquirúrgico se apreció que el punto de fijación femoral se situó muy proximal al punto anatómico por salvar la fisis. El paciente se sometió a una segunda cirugía de reconstrucción del LPFM con aloinjerto, corrigiendo la inserción femoral y asociando la osteotomía de la tuberosidad anterior de la tibia (TTA) (realizado por tratarse de una recidiva con una distancia TA-GT en el límite alto de la normalidad) con mejoría mantenida de los síntomas y sin nuevos episodios. Este paciente tenía una tróclea de tipo B. El segundo paciente, con una DT de tipo D, fue detectado durante la entrevista telefónica, ya que no había vuelto a consultar.

Tras 5 años de la cirugía, tuvo una nueva luxación traumática realizando deporte, con episodios esporádicos posteriores. El paciente rehusó acudir a consulta, ya que refería hacer una vida normal, encontrándose poco condicionado por los episodios de inestabilidad, por lo que no se planteaba una nueva intervención. Este caso se consideró una recidiva real, mientras que el primero se trató como un error de técnica.

En el postoperatorio se encontraron 2 pacientes con molestias en el material de fijación: uno de ellos por molestias en los tornillos de la TTA y otro por realizar un refuerzo de la fijación de la plastia con una grapa. Ambos pacientes quedaron asintomáticos tras la cirugía de extracción. No hubo otras complicaciones posquirúrgicas.

Discusión

La IPF crónica es una entidad que hoy en día cuenta con numerosos estudios que avalan su manejo quirúrgico. En nuestra serie de pacientes hemos encontrado unos resultados satisfactorios en el tratamiento de la IPF de pacientes con distintos grados de DT asociando técnicas como la reconstrucción del LPFM y la osteotomía de la tuberosidad tibial, cuando esta estaba indicada.

En numerosos consensos y algoritmos vigentes, lo que se postula para su tratamiento es un manejo “a la carta”, de forma que, en función del elemento estructural predisponente encontrado, la cirugía se encamina a corregir el o los elementos causantes^(15,16). La cirugía de trocleoplastia se basa en realizar los gestos necesarios para asegurar un surco troclear más anatómico, más lateral y aliviar la prominencia supratroclear que podría empujar a la rótula fuera de su camino en los primeros grados de flexión rotuliana, como demuestran los estudios biomecánicos⁽¹⁷⁾. Dicha cirugía ha demostrado unos resultados satisfactorios en cuanto al control de la IPF; sin embargo, los mismos autores que la defienden admiten una tasa importante de complicaciones en centros donde cuentan con una buena experiencia y casuística, y coinciden en que es un procedimiento técnicamente demandante^(18,19). Además, la rótula, que suele desarrollarse plana (en espejo a la tróclea displásica), sí mejora su posición anatómica⁽⁹⁾, pero no se ha demostrado que consiga mejorar la congruencia articular con una tróclea iatrogénicamente más anatómica. Existen cuestiones aún sin resolver, como la viabilidad del cartílago tras la cirugía a largo plazo, y complicaciones tales como rigidez articular (2-46%), persistencia o aumento del dolor postoperatorio (11-100%) o necesidad de recirugía^(20,21). Por otra parte, la cirugía de reconstrucción del LPFM cuenta con un número cada vez mayor de estudios que confirman su seguridad y eficacia^(22,23), poniendo de manifiesto que es una técnica segura y reproducible, de primera elección a la hora de abordar esta patología, con una baja tasa de comorbilidad asociada.

Ambas técnicas tienen gran número de trabajos que avalan su uso; sin embargo, la bibliografía actual es de moderada calidad y existen pocos estudios que hayan comparado los resultados de ambas técnicas: Schöttle en 2006⁽²⁴⁾ comparaba la tasa de reluxación entre 2 poblaciones a las que solo realizaba una cirugía de reconstrucción del LPFM, siendo la tasa de luxación en el primer grupo (sin displasia o displasia A) del 0%, frente a un 8,3% en el grupo de los pacientes con displasia de alto grado (B, C y D). En un artículo de 2014, Hopper⁽²⁵⁾ presenta unos resultados donde la tasa de reluxación en rodillas con displasia de alto grado (Dejour C y D, un 11% de su población de estudio) alcanza el 100% (7 de 7 pacientes tras reconstrucción del LPFM aislada), frente al 9,6% del grupo de displasia leve (Dejour A y B). Algunos de estos pacientes requirieron una cirugía de trocleoplastia de rescate con buen resultado, tras lo que recomiendan esta cirugía de entrada para casos de displasia de alto grado. Uno de los estudios más grandes de resultados de reconstrucción de LPFM es el de Enderlein⁽²²⁾ (240 pacientes), que reporta una tasa de DT del 70% en su población. No refleja la tasa de reluxación por grados de displasia tras la reconstrucción del LPFM, pero sí refiere una relación inversamente proporcional entre el grado de displasia y el valor de la escala de Kujala, con una tasa general de reluxación del 4,5% total en la población de estudio con alta tasa de DT. El grupo alemán de Balcarek⁽²⁶⁾ publicó en 2016 un metaanálisis donde comparaban los resultados de realizar solo una reconstrucción del LPFM frente a la realización de trocleoplastia añadida a la realineación del aparato extensor, en presencia de DT de bajo (Dejour A) y alto grado (Dejour B, C y D). Encontraron una similar tasa de mejoría funcional, con una diferencia en la tasa de reluxación del 2 y el 7%, respectivamente, en ambos grupos. Este estudio termina concluyendo que la mejor técnica para evitar la reluxación es la trocleoplastia. Sin embargo, por definición del planteamiento del artículo, descartan los estudios de cirugía de reconstrucción del LPFM junto a la técnica de realineamiento distal del aparato extensor, que en nuestro caso sí se ha realizado, pero sí analizan la trocleoplastia unida a otras técnicas. Estudios anatómicos recientes⁽⁶⁾ han descrito que los factores anatómicos predisponentes para la IPF tienen cierta tendencia a agruparse, de forma que resulta simplista comparar los resultados de la trocleoplastia asociada a otros gestos quirúrgicos frente a los de la reconstrucción del LPFM aislada, lo que parece una limitación para las conclusiones de este metaanálisis.

En este estudio se ha asociado la osteotomía de realineamiento distal en muchos de los casos de DT (con relación estadísticamente significativa). Cabría preguntarse si esta asociación es la responsable de los buenos resultados obtenidos. Sin embargo, la relación anatómica referida previamente⁽⁶⁾, así como el hecho de una indicación quirúrgica basada en factores anatómicos individuales, refuerza nuestra opinión de que son resultados válidos.

En nuestra serie se han realizado varios análisis estadísticos comparando distintas agrupaciones de DT porque la literatura discrepa a la hora de definir qué tipos de DT son considerados de alto grado, encontrando estudios que defienden que estos son los tipos B y D^(16,20,27) por la presencia de la cresta supratroclear, otros que defienden que son los tipos C y D⁽²⁵⁾, y otros los B, C y D^(23,24,26). En nuestro intento de responder a estos distintos tipos de planteamiento de hipótesis y de comparar lo que los autores que defienden la trocleoplastia entienden como tipos quirúrgicos o no quirúrgicos de DT, se ha agrupado a los pacientes displásicos en distintos grupos de comparación, sin encontrar diferencias en cuanto al resultado funcional o la aparición de reluxación en ninguno de los análisis.

A la hora de interpretar las recidivas, se ha considerado que el caso de fallo de la técnica en la paciente de fisis inmadura no supone una verdadera recidiva, dado el claro elemento de error humano de técnica asociado, si bien sí que aumenta el número de pacientes que ha requerido una reintervención. Hemos considerado como uno el caso de recidiva franca, con una tasa de aparición del 5,5% en nuestra serie, similar a otras publicaciones^(22,26).

Respecto a la elección del tipo de injerto para la plastia de reconstrucción, en una revisión reciente se evidenciaba la no superioridad de ninguno de los materiales disponibles actualmente⁽²⁸⁾, a saber, autoinjerto, aloinjerto y compuestos sintéticos. Dado el aumento del tiempo quirúrgico, la morbilidad concomitante a la hora de extraer el autoinjerto y la disponibilidad de aloinjerto de nuestro centro, en nuestra muestra se ha elegido utilizar este último tipo de plastia sin ninguna complicación asociada (rotura de la plastia, desinserción, infección…).

Nuestros resultados funcionales y quirúrgicos en la reconstrucción del LPFM asociado al realineamiento distal del aparato extensor (cuando está indicado) aun en presencia de DT de alto grado son buenos, comparables al grupo de displasia leve o ausencia de la misma. Por lo tanto, cabe valorar que la presencia de IPF en displasia de alto grado permite su manejo inicial mediante técnicas quirúrgicas como la reconstrucción del LPFM y técnicas de realineamiento del aparato extensor. Según estos datos, creemos que la recomendación de cirugía a la carta y la trocleoplastia como técnica de primera elección en aquellos pacientes con IPF y DT de alto grado podría relegarse a una segunda línea de actuación para las recidivas posquirúrgicas, como de hecho empieza a ser una tendencia extendida.

En cuanto a las limitaciones del estudio, el diseño y el tamaño del mismo no permiten realizar afirmaciones robustas. El número de casos es bajo, lo que, unido al diseño retrospectivo del estudio, hace que las conclusiones estadísticas sean de escasa potencia, y están sujetas a los posibles sesgos asociados a estas condiciones. Al no contar con valores preoperatorios con los que realizar una comparativa, la validez del resultado posquirúrgico funcional debe ser tomada con cautela. Además, se discuten técnicas (trocleoplastia) que no han sido ejecutadas ni analizadas en el estudio. Por todo esto, sería recomendable realizar estudios comparativos y de mayor envergadura estadística para poder sacar conclusiones definitivas.

Conclusiones

La reconstrucción del LPFM, en asociación con técnicas de realineamiento distal del aparato extensor en sujetos con distancia TA-GT mayor de 20 mm es una técnica segura y eficaz para el manejo de la IFP lateral. La presencia de DT no parece condicionar un peor resultado funcional o mayor tasa de recidivas.