Amputación de la falange distal de un dedo de la mano derecha por una mordedura de perro y su evolución satisfactoria derivada de las curas de enfermería

Introducción

Las mordeduras de perro son muy frecuentes. Representan el 1% de las visitas a traumatología en el Servicio de Urgencias⁽¹⁾. En España, para el año 2018, la incidencia oscilaba entre 48 y 150 casos por cada 100.000 habitantes al año⁽²⁾.

Anualmente, 70.000 niños sufren agresiones por dichos animales, suponiendo una media de 200 casos diarios⁽³⁾.

La gravedad de las lesiones producidas por mordeduras de perro es variable, pueden ser lesiones leves, como hematomas con erosiones superficiales, o lesiones graves que comprometen la vida del paciente; pueden dejar secuelas importantes, tales como estéticas y psicológicas^(4,5,6,7).

La mordida de perro se puede clasificar en: laceración, punzante, avulsión, aplastamiento y amputación. La mayoría de estas mordeduras son lesiones punzantes o combinadas con laceraciones superficiales que no implican riesgo de infección⁽¹⁾, pero algunas requieren cirugía reconstructiva. Otras, sin embargo, pueden tener riesgo de infección, al que se le suma el factor psicológico o el impacto emocional en las personas.

En el ámbito laboral, las personas que están en contacto con animales no se escapan a estas lesiones. En una mutua de accidentes laborales (MAL) de Asturias, el porcentaje de pacientes atendidos por mordedura de perros es bajo, pero al compararlo con el promedio de la clasificación de las heridas, se observa una alta incidencia.

retla.07113.fs2401004-figura1.png

Figura 1. Incidencia de mordeduras de perros en Asturias, 2023.

En 2023, la incidencia por mordeduras de perro en la MAL de Asturias fue del 4% (Figura 1).

Caso clínico

El caso que se presenta ocurrió en abril de 2023. Se trata de una mujer de 58 años, veterinaria, sin patologías crónicas ni alergias conocidas, con el cuadro de vacunación completo, que, durante su jornada laboral, fue mordida por un bichón maltés mientras lo atendía para cumplir con la revacunación.

La mordedura le amputó la falange distal del segundo dedo de la mano derecha, produciendo una herida incisocontusa de tipo Allen II con arrancamiento de la mitad distal del lecho ungueal, con pérdida completa de la lámina ungueal y exposición de cara anterior de la tercera falange. En el centro sanitario donde se le atendió en primera instancia, le realizaron desbridamiento mínimo de los márgenes de la herida, remodelado óseo de la cara anterior de F3, cobertura con colgajo volar óseo, dermorrafia y colgajo eponiquial (Figura 2).

retla.07113.fs2401004-figura2.png

Figura 2. Día del accidente (19 de abril de 2023).

De inicio, se pautó antibioticoterapia (amoxicilina/ácido clavulánico 875 mg/125 mg cada 8 h durante 7 días) y analgesia (metamizol y dexketoprofeno cada 8 h alternos).

En el presente estudio de caso, se realiza un análisis cualitativo de un sujeto de estudio y se describen las características del fenómeno estudiado, con registro fotográfico de la lesión. Se utiliza un plan de cuidados holístico, donde se destaca la labor de enfermería en la realización de las curas y el fomento de la educación para la salud. La técnica de cura implementada fue basada en la experiencia clínica de enfermería. El objetivo es dar a conocer la técnica de cura empleada en la falange distal de los miembros superiores.

En el primer contacto con la paciente, se le solicitó el consentimiento informado para la inclusión de imágenes en la historia clínica, mediante un programa de MAL llamado clínica online, el cual permite dejar evidencia fotográfica de los casos atendidos, hacer un registro de imagen y evidenciar la evolución de la herida (Figura 3).

retla.07113.fs2401004-figura3.png

Figura 3. Primera cura en la mutua (20 de abril de 2023).

Al aplicar el proceso de atención de enfermería (PAE), se utilizaron los diagnósticos establecidos por la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA)⁽⁸⁾ (Tabla 1).

retla.07113.fs2401004-tabla1.png

Tabla 1. Proceso de enfermería aplicado en el caso según la NANDA

En cuanto a la herida, se utilizó el programa de registro de MAL, donde se registra: zona, tipo, tamaño, profundidad, presencia o no de exudado, tipo de exudado, condición de la piel perilesional, presencia de edema, si hay o no infección y valoración del dolor. En lo que respecta a la cura, el programa también facilita la información para garantizar la continuidad y el seguimiento de las curas: tipo, evolución, descripción el procedimiento que se realiza, el apósito utilizado, la frecuencia de la cura y quién la realiza. Dicho programa vuelca la información en el curso clínico permitiendo una visión panorámica de la evolución de esta.

El criterio para realizar la cura se implementó basado en la experiencia clínica de la enfermera responsable del caso y dadas las características de la piel de la paciente. Se usó como material de curas povidona iodada en gel y apósito impregnado con povidona iodada de uso cutáneo, debido a la alta efectividad comprobada en disminuir precozmente el sangrado en el lecho ungueal. En cuanto a la evolución, en contra de lo esperado en una mordedura de perro, no hubo infección, en parte debido a la técnica de realización de las curas y también al cuidado de la paciente en el hogar.

retla.07113.fs2401004-figura4.png

Figura 4. Complicación: uña encarnada (4 de julio de 2023).

Particularmente en este caso, la frecuencia de las curas fue de 48 horas, lo que favorece la regeneración del tejido. El material utilizado, como la povidona iodada en gel y el apósito impregnado en povidona iodada, a pesar de que lo indicado por cirugía plástica era povidona iodada en solución y apósitos de bálsamo del Perú con aceite de ricino, se habló con la especialista y dejó que enfermería aplicara el criterio que considerara oportuno. Sabiendo que el gel tiende a producir costra y fomentar la infección en otras partes del cuerpo, la autora del caso ha observado que, en la falange distal es un excelente aliado para disminuir el sangrado y favorecer la aparición de tejido de granulación.

retla.07113.fs2401004-figura5.png

Figura 5. Después de la segunda cirugía (28 de julio de 2023).

Como complicación, presentó onicogrifosis. Esta complicación surge al no tener amputada la falange distal en su totalidad, lo que ameritó una segunda intervención quirúrgica. En la segunda intervención quirúrgica, le realizaron resección del lecho ungueal conservando la zona proximal de la matriz, remodelado de la matriz ungueal en gancho, resección del lecho ungueal más radial y cubital, moldeado óseo en la zona distal y cobertura con avance, colgajo volar del pulpejo. Sutura de la piel y el lecho ungueal con Ethilon^® 4/0. Se repone uña dura como férula. Para las curas de la intervención quirúrgica de la complicación, se mantuvo el mismo criterio de inicio, en cuanto al material empleado y la frecuencia de estas (Figuras 4 y 5).

Los resultados obtenidos evidencian la efectividad del criterio de enfermería implementado para las curas, fomentando la rápida recuperación de la paciente. 

El plan de cuidados fue abordado considerando a la paciente como un todo biopsicosocial; en este sentido, hablar con la paciente sobre sus emociones y que exteriorizara si le afectaba su imagen corporal con la amputación de la uña fue de gran importancia; la paciente asumió con entereza su afección y no requirió apoyo psicológico. Puede atribuirse esta actitud a la profesión de la paciente (veterinaria) y a que en su actividad profesional ha visto amputaciones de animales que no les afecta para su cotidianidad; además, la amputación está en un dedo que puede ocultarse fácilmente. 

retla.07113.fs2401004-figura6.png

Figura 6. Alta (22 de agosto de 2023).

También se orientó sobre los cuidados del vendaje en casa, las actividades de la vida cotidiana que podía afrontar con facilidad, el aspecto nutricional fundamental para la cicatrización favorable y establecer una comunicación efectiva y de confianza durante la realización de las curas. Todo el plan de cuidados ayudó a abordar los aspectos puntuales que enfermería debe considerar en cada paciente con heridas complejas (Figura 6).

Conclusiones

Establecer el plan de cuidados considerando a la paciente como un todo biopsicosocial fue fundamental y permitió que enfermería guiara la intervención adecuada para la prevención de complicaciones físicas y psicológicas de una amputación.

La rigurosidad y la observación en el proceso de cicatrización mediante unidad de criterio de las curas es clave en la prevención de las infecciones por mordeduras.

En la falange distal y en este caso de amputación por mordedura de perro, las curas con povidona iodada en gel y apósito impregnado con povidona iodada demostraron ser buenos aliados para favorecer la cicatrización y prevenir las infecciones.

Realizar una cura va más allá de un mero procedimiento, está íntimamente relacionado con a la experiencia profesional enfermera y el criterio que se establezca ante una herida compleja.