Tratamiento quirúrgico de fractura desplazada del cuello de la escápula por vía de Judet modificada

Introducción

Las fracturas escapulares representan menos del 1% del total de las fracturas, siendo aproximadamente un 5% de las fracturas de la cintura escapular. Estas se producen generalmente por traumatismos de alta energía, a pesar de que una pequeña parte de ellas puede producirse por traumatismos más leves o luxaciones glenohumerales. Afectan principalmente al sexo masculino (6:1) en edades de entre 25 y 50 años.

Hasta en un 95% de los casos pueden presentarse lesiones asociadas que aumentan la morbimortalidad de estos pacientes, por lo que inicialmente el paciente debe ser correctamente explorado para descartar lesiones torácicas, craneales, neurovasculares y/u otras fracturas asociadas. En este sentido, las fracturas que afectan al cuello de la escápula pueden presentarse conjuntamente con fracturas diafisarias de la clavícula ipsilateral hasta en el 25% de los casos, considerándose un “hombro flotante” y aumentando el riesgo de lesiones neurovasculares.

Las fracturas de escápula se clasifican en función de su localización en fracturas de cuerpo, cuello, glena (fracturas articulares) o apendiculares (espina o coracoides), existiendo subclasificaciones para algunas de ellas, como la clasificación de Ideberg para las fracturas articulares de la glena.

El tratamiento de estas fracturas suele ser conservador con excelentes resultados clínicos, pero en casos con afectación articular o desplazamiento importante estará indicada la reducción abierta y osteosíntesis⁽¹⁾.

CASO CLÍNICO

Presentamos un paciente de 25 años de edad con dolor e impotencia funcional de la extremidad superior izquierda tras accidente de tráfico por caída en motocicleta en la vía pública a menos de 50 km/h. A su llegada a Urgencias se activa el código politraumatismo por mecanismo de alta energía y se realizan las exploraciones correspondientes para descartar la presencia de lesiones asociadas. Se realiza radiología simple de tórax, cervicodorsales y pelvis, así como tomografía computarizada (TC) torácica, que confirman la presencia de una fractura de la escápula izquierda sin otras lesiones asociadas.

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Figura 1. A: radiografía simple anteroposterior: fractura del cuerpo de la escápula con trazo del cuello escapular mal definido; B: reconstrucción 3D de la tomografía computarizada (TC), visión posterior: trazo del cuello anatómico con extensión al cuerpo de la escápula; C: reconstrucción 3D de la TC, visión lateral: rotación anterior de 43,21° del fragmento articular; D: corte axial de la TC: angulación anterior del fragmento articular de 30,46°.

A la exploración física el paciente presenta un hematoma en la zona escapular izquierda con impotencia funcional para la movilización tanto activa como pasiva de la extremidad superior izquierda. Posteriormente, se completa el estudio de la lesión con radiografías simples y TC (Figura 1) que evidencian una fractura del cuello anatómico de la glenoides con presencia de un trazo horizontal en el cuerpo de la escápula y sin afectación intraarticular. El fragmento glenoideo presenta una rotación de 43° con una inclinación anterior de 30°; en cambio, el trazo a nivel del cuerpo de la escápula conserva una correcta alineación a pesar de su ligera conminución.

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Figura 2. Posicionamiento del paciente en decúbito lateral derecho con la extremidad a 90° de abducción y ligera anteversión. Rotulado cutáneo de las estructuras óseas escapulares. Línea de puntos amarilla que marca la incisión realizada siguiendo la espina y el borde medial de la escápula.

Dado el desplazamiento del fragmento glenoideo, se decide realizar la reducción abierta y fijación interna por la vía de Judet modificada de forma diferida a los 10 días del diagnóstico.

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Figura 3. Elevación de la porción posterior del trapecio previa desinserción de este al nivel de la espina y exposición de los rotadores externos (derecha craneal, izquierda caudal).

El paciente es sometido a anestesia general y se posiciona en decúbito lateral derecho con la extremidad superior izquierda en abducción de 90° y ligera anteversión. Se procede a la incisión cutánea en forma de “L” que sigue la espina y el borde medial de la escápula (Figura 2). Se realiza la disección por planos del tejido subcutáneo hasta llegar a la musculatura periescapular y se realiza una desinserción del deltoides proximal al nivel de la espina para elevarlo y exponer los rotadores externos (Figura 3). Posteriormente, se accede al fragmento glenoideo a través del intervalo entre el músculo infraespinoso y el redondo menor (Figura 4); se realiza la reducción del fragmento bajo visión directa y control con radioscopia y se sintetiza mediante una placa específica del borde lateral de la escápula con tornillos bloqueados (Acumed) (Figura 5). Finalmente, se procede a la reinserción del deltoides con suturas transóseas al nivel de la espina y al cierre por planos con sutura simple.

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Figura 4. Visualización directa del foco de fractura con el fragmento glenoideo rotado a través del intervalo entre el músculo infraespinoso y el redondo menor (derecha craneal, izquierda caudal).

En el postoperatorio se realizan radiografías simples para comprobar la correcta reducción y síntesis de la fractura, y a los 2 meses se realiza una TC para controlar el proceso de consolidación y cerciorarse de que no existen tornillos intraarticulares (Figura 6).

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Figura 5. Fragmento articular reducido y síntesis con placa específica del borde lateral de la escápula (Acumed) (derecha craneal, izquierda caudal).

La pauta postoperatoria consiste en inmovilización con cabestrillo simple durante 2 semanas y posteriormente inicio de rehabilitación con balance articular libre según la tolerancia y potenciación de la musculatura periescapular. Tras 3 meses de postoperatorio, el paciente presenta un balance articular completo con fuerza conservada y una escala visual analógica (EVA) de 0, por lo que recibe el alta médica y se reincorpora a su actividad laboral sin ningún tipo de limitación funcional.

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Figura 6. A: radiografía simple anteroposterior posquirúrgica: correcta reducción y posicionamiento de la placa en el borde lateral escapular; B: tomografía computarizada (TC) coronal: correcta reducción y localización extraarticular de los tornillos yuxtaglenoideos; C: TC axial: anteversión glenoidea correcta y ausencia de tornillos intraarticulares; D: reconstrucción de TC 3D: reducción anatómica del fragmento rotado articular y adaptación completa de la placa al borde lateral de la escápula.

DISCUSIÓN

Las fracturas del cuello anatómico engloban un grupo de fracturas heterogéneo, dado que dentro de ellas podemos encontrar fracturas del cuello anatómico, quirúrgico o transespinosas. No obstante, en todas ellas el grado de desplazamiento será determinante para decidir el tratamiento definitivo⁽²⁾.

El tratamiento de las fracturas escapulares suele ser conservador, ya que un 90% de las fracturas son mínimamente desplazadas y en estos casos el tratamiento con inmovilización con cabestrillo y movilización precoz ha demostrado muy buenos resultados. No obstante, se optará por la reducción abierta y fijación interna en casos de fractura articular que afecta > 25% de la superficie de la glena o si existe un escalón articular > 4 mm; angulación > 40° o traslación de > 1 cm del cuello escapular; un ángulo glenopolar < 20° o > 55°; o la presencia de lesiones asociadas que provoquen un “hombro flotante”⁽³⁾. En los casos indicados, la vía de elección para la reducción y síntesis de estas fracturas es la vía de Judet modificada, que ha demostrado excelentes resultados clínicos y funcionales con una escasa tasa de complicaciones^(4,5).

CONCLUSIONES

En fracturas de la escápula con afectación articular y desplazamiento significativo, el tratamiento de elección es la reducción abierta y osteosíntesis, habiendo demostrado unos resultados clínicos excelentes tanto en la bibliografía como en este caso clínico.