Doctor, me he clavado un clavo y no siento la mano: pseudoaneurisma de la arteria braquial

Caso clínico

Un paciente varón de 36 años, carpintero, acude a su centro asistencial más cercano por una lesión con una pistola de clavos en su brazo izquierdo.

En la exploración física se observa lesión puntiforme en la cara medial del brazo; no presentaba déficits neurovasculares.

Se realiza una radiografía (Figura 1) y se observa la presencia de un cuerpo extraño. Se intenta la extracción, pero no es posible y el paciente es citado de manera urgente con Traumatología. En la exploración física ese día destaca la presencia una masa pulsátil en la cara medial del brazo, acompañada de parestesias en la palma de la mano.

retla.07113.fs2401003-figura1.png

Figura 1. Radiografía que muestra un cuerpo extraño en el brazo.

Se completa el estudio con una ecografía (Figura 2), observándose la presencia de un pseudoaneurisma en la arteria braquial con flujo arterial positivo. Y con un electromiograma que informa de una lesión aguda incompleta del nervio mediano.

retla.07113.fs2401003-figura2.png

Figura 2. Ecografía en la que se observa la compresión del nervio mediano secundaria al hematoma y el pseudoaneurisma arterial.

En el quirófano, se realiza incisión en la cara medial del brazo y, tras una disección cuidadosa, se localiza el paquete neurovascular formado por la arteria braquial, el nervio mediano y la vena basílica (Figura 3). Destaca la presencia de un gran hematoma que se reseca, así como el cuerpo extraño causante de la lesión.

retla.07113.fs2401003-figura3.png

Figura 3. Disección del paquete neurovascular. A: arteria braquial; N: nervio mediano; V: vena basílica. En la imagen de debajo se observa el aspecto hemorrágico del nervio mediano.

La arteria braquial presenta una lesión transfixiante. El nervio mediano se encuentra contundido y de aspecto hemorrágico (Figura 4), secundario a la compresión que ha sufrido. 

Se realiza una anastomosis arterial terminoterminal con sutura de 9/0; tras ello, se retira la isquemia y se recupera el flujo arterial normal (Figura 4).

retla.07113.fs2401003-figura4.png

Figura 4. Paquete neurovascular con la arteria braquial ya reparada. A: arteria braquial; N: nervio mediano; V: vena basílica.

El paciente es inmovilizado con una férula braquioantebraquial durante 2 semanas con el codo a 90° de flexión y en pronosupinación neutra. 

Tras ello, se retira y se permite el inicio de tratamiento rehabilitador reglado. Durante un periodo de un mes el paciente recibe un fármaco antiagregante para proteger la anastomosis.

En la primera consulta tras la cirugía, presenta una recuperación nerviosa parcial, siendo completa a los 6 meses. 

El paciente fue dado de alta laboral a los 3 meses tras la cirugía.

DISCUSIÓN

Las lesiones por cuerpo extraño son muy habituales en el medio y pueden no ser banales. Todas ellas requerirán una exploración física y neurovascular reglada con el objetivo de detectar la presencia de cualquier déficit o afectación secundario⁽¹⁾. 

Además, el empleo de pruebas complementarias⁽²⁾, principalmente pruebas de imagen como radiografías simples o, sobre todo, ecografía y/o resonancia magnética, ayuda a objetivar y cuantificar el daño provocado. 

Ante la sospecha de afectación neurológica, los estudios de conducción nerviosa apoyan el diagnóstico y son decisivos a la hora de determinar la necesidad de un tratamiento quirúrgico urgente para, así, evitar la aparición de secuelas futuras⁽³⁾.

CONCLUSIONES

Ante una lesión por cuerpo extraño siempre hay que llevar a cabo una exploración física y neurovascular exhaustiva con el objetivo de localizar y tratar posibles lesiones que supongan un riesgo futuro para la viabilidad del miembro afecto.