Aportación de la ecografía en la evaluación de las lesiones en pacientes con hombro doloroso que acuden a urgencias

Introducción

Las enfermedades de sistema musculoesquelético representan un grupo heterogéneo de patologías ampliamente distribuidas a nivel mundial⁽¹⁾ y que afectan de manera significativa en la actividad laboral de los pacientes^(2,3).

De este grupo, la presencia de “hombro doloroso” reviste de importancia, ya que es causa de incapacidades laborales con tiempos prolongados, estando ubicado entre las principales 20 patologías conocidas que pueden llegar a los 365 días de incapacidad temporal, prolongando esta incluso hasta los 545 días⁽⁴⁾.

La prevalencia y la tasa de complicaciones de esta entidad se incrementan con la edad. Sin embargo, en vista de que la prevalencia de una patología recurrente se establece en función de la incidencia y el número y la duración de los episodios, se deben considerar las estimaciones de incidencia válidas y se deben realizar investigaciones sobre la etiología de estos episodios, determinando los factores de riesgo y evaluando los mecanismos de lesión.

En España, existen estudios que informan de una variación importante de la prevalencia que va desde los 70 hasta los 200 casos por 1.000 adultos⁽⁴⁾. La mayor causa de la limitación de la patología del hombro en la población laboral y a su vez el principal motivo de consulta es el dolor, descrito entre el 40 y el 50% de los pacientes; de estos, la sintomatología y las limitaciones descritas pueden persistir por un año después de la primera consulta. Es así como esta patología implica un gasto importante tanto económico como en el consumo de recursos asistenciales y sociales; y, en particular en el ámbito laboral, un incremento en la tasa de absentismo, con las pérdidas económicas asociadas^(5,6).

La capacidad para el trabajo se origina del equilibrio entre la capacidad individual de la persona y las demandas ocupacionales que implica la actividad⁽⁷⁾, observándose que la reducción de la capacidad de un individuo se asocia con la pérdida de productividad laboral⁽⁸⁾, bajas y absentismo^(9,10,11) y salida prematura del mercado laboral^(10,12). Por estos motivos, la detección del tipo de lesión, así como el alcance y la gravedad de esta, en la realización de un diagnóstico prematuro y correcto de los pacientes que presentan patologías del hombro, determinará un tratamiento efectivo y una reincorporación temprana a su actividad diaria habitual⁽¹³⁾.

Las patologías del manguito rotador, en las que observamos cambios degenerativos, inflamatorios y lesiones como desgarros parciales o totales de las estructuras tendinosas, son factores con mayor presencia de hombro doloroso y representan más del 50% de las etologías crónicas del hombro⁽¹⁴⁾.

El estudio de imagen más utilizado para las caracterizaciones de las lesiones de las partes blandas del hombro, con precisión comprobada y alta sensibilidad, es la resonancia magnética (RM), la cual se ha utilizado como patrón de referencia para el diagnóstico de patologías que afectan a esta articulación^(15,16). Sin embargo, el alto costo, las listas de espera y la inaccesibilidad para realizar esta prueba en todos los centros de salud representan un problema para su uso⁽¹⁷⁾.

La ecografía es un método de imagen que ha alcanzado un elevado nivel de desarrollo en la actualidad con la estandarización de diversos protocolos⁽¹⁸⁾, aunque depende del tipo de equipo y de la experiencia del operador⁽¹⁹⁾. Muchos estudios han demostrado una alta sensibilidad y especificidad de la ecografía, principalmente para la enfermedad del manguito rotador^(19,20).

El objetivo del estudio es caracterizar las distintas patologías que presentan los pacientes que acuden a la consulta de urgencias de un centro asistencial evaluando el aporte de la ecografía para su diagnóstico.

Pacientes y métodos

Se realizó un estudio retrospectivo, transversal, descriptivo, observacional y analítico, que incluye todos los pacientes que acudieron a la consulta de urgencias de un centro asistencial (de una mutua colaboradora de la Seguridad Social) entre junio de 2022 y enero de 2024 con presencia de hombro doloroso. Los criterios de inclusión fueron los pacientes que acudían a la consulta con patología de hombro en la primera visita y se les realizó ecografía en ella. Los criterios de exclusión fueron los siguientes: 1) pacientes con presencia de fracturas; 2) pacientes con cirugía previa conocida en el hombro afectado; 3) pacientes en los que, por su situación anatómica o patologías previas, no se pudiera completar el protocolo de examen de hombro completo. De una población de 224 individuos, se obtuvo una muestra final de 73 pacientes (Figura 1).

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Figura 1. Pasos realizados para la obtención de la muestra estudiada a partir del total de trabajadores que acudieron.

Se utilizó un equipo de ecografía marca Esaote, modelo MyLab^® X5, con transductor multifrecuencial de 4-15 MHz, modelo L4-15, empleando modo B, así como modo Doppler color y Power Doppler. Se utilizó el protocolo establecido por la European Society of Musculoskeletal Radiology (ESSR)⁽²¹⁾ utilizando planos longitudinales y transversales de cada una de las estructuras; en todos los casos se realizó estudio comparativo con el lado contralateral. El estudio se realizó con el uso de maniobras dinámicas y estáticas.

Se definieron los diagnósticos ecográficos de la siguiente manera (Figura 2): 1) tendinopatía: alteración de la ecoestructura fibrilar con alternancia de imágenes hiper- e hipoecogénicas a pesar de la corrección de la anisotropía con movimientos del traductor; 2) rotura tendinosa: imagen anecogénica intratendinosa que puede incluir a la rotura parcial (de tamaño variable con interrupción parcial de la ecoestructura normal), rotura parcial del espesor completo (la cual abarca el espesor tendinoso en su totalidad) y rotura completa (en la que se observa discontinuidad del tendón, generalmente presentándose adelgazado y en ocasiones con retracción tendinosa); 3) sinovitis: imagen anecogénica, peritendinosa o articular, de más de 2 mm de grosor proveniente de la membrana sinovial; 4) tendinopatía calcificante: imagen hiperecogénica sólida, única o múltiple, de tamaño variable, con o sin sombra posterior; y 5) bursitis: imagen anecogénica de más de 2 mm de espesor, entre el tendón del supraespinoso y el músculo deltoides o en el borde lateral del troquíter⁽²²⁾.

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Figura 2. Ejemplos de imágenes patológicas ecográficas. A: tendinopatía hipertrófica de la porción larga del bíceps braquial (desestructuración fibrilar difusa con engrosamiento tendinoso); B: tendinopatía del subescapular (desestructuración fibrilar de predominio distal con irregularidades corticales adyacentes); C: tendinopatía del supraespinoso con rotura parcial (desestructuración fibrilar difusa, con imagen anecogénica disruptiva en el borde articular); D: tendinopatía del supraespinoso con rotura parcial del espesor total en corte longitudinal (desestructuración fibrilar con imagen anecogénica desde el borde articular al bursal del tendón); E: tendinopatía calcificada del supraespinoso, corte longitudinal; F: tendinopatía calcificada del supraespinoso, corte transversal; G: osteoartritis de la articulación acromioclavicular con distensión de la cápsula e irregularidades corticales asociadas; H: rotura de labrum posterior con imagen de disrupción de su superficie; I: bursitis subdeltoidea subacromial; J) pinzamiento subacromial con conflicto entre el paso de las estructuras en las maniobras dinámicas y el espacio acromiohumeral.

Se tabuló la información en una base de datos, utilizando el programa Microsoft Excel y se procesó la información utilizando el programa SPSS (Statistical Packed For Social Sciences), versión 15.0 para Windows. Se realizó estadística descriptiva con determinación de medidas de tendencia central y de dispersión para las variables cuantitativas y se utilizó el test de Kolmogórov Smirnov para la comprobación de la normalidad de la muestra. Se utilizó t de Student para el análisis comparativo de las variables paramétricas y el test exacto de Fisher para evaluar la asociación de los datos categóricos y prueba de chi cuadrado de Pearson para variables no paramétricas. Se realizaron los cálculos con un 95% de confianza utilizando p < 0,05.

Resultados

Después de aplicar los criterios de inclusión y exclusión obtuvimos una muestra de 73 pacientes con edad de 48,98 ± 8,05 años, formada por 39 hombres y 34 mujeres sin diferencia estadística en la edad entre ambos grupos (p = 0,471). La dominancia de la extremidad era la derecha en un 75,34% de los pacientes con una lateralidad de la lesión de predominio derecho en un 82,19%. El mecanismo principal de lesión referido fue la contusión directa en un 43,83% de los pacientes. En cuanto a la ocupación de los trabajadores, estuvieron los operarios de fábrica en un 31,50% de los casos, seguidos de reponedores en un 27,39% de los pacientes (Figura 3).

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Figura 3. Datos demográficos y ocupacionales de los pacientes: A: distribución por sexo de los pacientes estudiados; B: distribución por tipo de mecanismo de lesión referida en urgencias; C: distribución por la lateralidad de la lesión y por la dominancia de la extremidad; D: distribución por la ocupación de los pacientes.

Las manifestaciones clínicas referidas como motivo de consulta fueron el dolor en el 100% de los pacientes, crujido o chasquido de hombro en el 21,92% de los pacientes y limitación a la movilización en rango funcional en el 58,9% de los pacientes.

En la Tabla 1 podemos observar la frecuencia absoluta y la representación porcentual de las distintas patologías evidenciadas según las estructuras estudiadas, observando que el hallazgo más evidenciado fue la tendinopatía del supraespinoso, presente en un 71,33% de la muestra, seguido por el derrame/sinovitis en la corredera bicipital en un 68,49%, la bursitis subdeltoidea subacromial en el 57,33% y la rotura parcial del supraespinoso y la tendinopatía del subescapular ambas con 45,21% de presencia. 

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Tabla 1. Patologías evidenciadas por ecografía en relación con la estructura estudiada

En la Tabla 2 podemos observar la distribución de las distintas patologías observadas según el sexo del paciente, observando solo diferencia estadística en la presencia de la bursitis subdeltoidea subacromial con p < 0,05, siendo más frecuente en el sexo masculino que en el femenino.

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Tabla 2. Patologías evidenciadas por ecografía en relación con la estructura estudiada por sexo del paciente

En la Tabla 3 podemos observar la distribución de las patologías observadas, en relación con el mecanismo de lesión descrito por el paciente, observando que el mayor número de patologías evaluadas por ecografía se evidenció en pacientes con contusión directa, aunque solo se evidenció diferencia estadística en la luxación de la articulación acromioclavicular relacionada con el mecanismo de contusión directa, con p = 0,042. La bursitis subdeltoidea subacromial se presentó con diferencia estadística en pacientes que no referían mecanismo traumático, con p = 0,04.

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Tabla 3. Patologías evidenciadas por ecografía en relación con la estructura estudiada, frecuencia absoluta según el mecanismo de lesión descrito

En la Figura 4, se puede observar la distribución por contingencia de los pacientes, determinando que, en función de la historia clínica y los hallazgos evidenciados, el 42,46% correspondía a contingencia común. De los 31 pacientes no aceptados como accidente de trabajo, 13 pacientes solicitaron determinación de contingencia y en ninguno de los casos se aceptó dicha determinación por el Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS).

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Figura 4. Diagrama sobre la evaluación y la determinación de contingencia posterior a la realización de la visita y el protocolo de ecografía.

Discusión

La patología del aparato locomotor y en especial de la articulación del hombro ocupa uno de los principales lugares en frecuencia de afectación de los trabajadores, con repercusiones económicas, sanitarias y laborales, con un impacto indirecto, difícil de medir, debido a que intervienen múltiples variables que incluyen el tiempo de incapacidad, los costos sanitarios y materiales, y el absentismo laboral, entre muchos otros factores, lo que desarrolla un deterioro prolongado de la calidad de vida del trabajador. En este estudio analizamos las características de los hallazgos de estas entidades en la población laboral utilizando la ecografía musculoesquelética.

En los últimos años y con el surgimiento de los equipos de ecografía de alta resolución, se ha convertido esta técnica de imagen en uno de los estudios de elección para el estudio del hombro, debido a su bajo costo, gran accesibilidad, evita el uso de radiación y se puede comparar en el tiempo y realizarla de forma sistemática y repetida en el estudio de las patologías⁽²³⁾, observando en algunas investigaciones que no presenta diferencia con la RM para detectar lesiones en estructuras como el manguito de los rotadores^(24,25,26).

Con respecto a la lateralidad de la extremidad afectada, se evidenció que el lado derecho es el más afectado, con un 82,19%, y el lado izquierdo con un 17,81%. Este resultado se asemeja a otros estudios realizados en la población general, en los que el lado derecho de las lesiones se presenta en mayor proporción, aunque estos estudios demuestran la afección entre el 55 y el 63%^(27,28).

Dicha diferencia puede deberse a que los estudios en la población general involucran tanto pacientes en edad laboral como población de edad avanzada⁽²⁸⁾.

Con relación al género de los pacientes que acuden con esta patología, diversos estudios demuestran una mayor población de mujeres, entre el 62,1 y el 68,8% de los pacientes^(28,29), contrastando con nuestros hallazgos, en donde la población masculina tiene un 53,42% de presencia. Dichos resultados pueden deberse al tipo de ocupación propiamente de los trabajadores que estudiamos. En cuanto a la edad de los pacientes, en estudios previos coincide con nuestros resultados, con una edad promedio del 48,98%, siendo reportadas en la literatura edades entre los 45 y los 60 años, con una edad promedio de 53,5 años⁽²⁸⁾.

Con respecto a los resultados del presente estudio en el rango de edad de los pacientes con síndrome del hombro doloroso, se evidenció que predominaron los mayores de 60 años con un 48,2%, seguidos por edades entre 30 a 59 años con un 45,5% y las edades de 18 a 29 años con un 6,3%. Los hallazgos difieren con Jiang⁽²⁸⁾ en su estudio, donde existe una mayor cantidad de pacientes de edades entre 45 y 60 que padecen de dolor de hombro, representando el 40,5%, seguidos por el 34,7% que son los mayores de 60 años y pacientes menores a 45 años con un 40,5%.

En metaanálisis publicados se demuestra la relación existente entre la ocupación del trabajador y la presencia de hombro doloroso, por lo que se debe considerar en el estudio de los trabajadores los factores de riesgo físicos (como posturas forzadas e incómodas, manipulación de cargas y trabajos prolongados) y psicosociales (altas exigencias laborales persistentes en el tiempo y estrés)⁽³⁰⁾; es así como en diversos estudios se puede observar que los pacientes presentan hombro doloroso un mes antes de un evento agudo, lo que sugiere que estas lesiones pueden ser el resultado de un trauma acumulativo⁽³¹⁾ y se ve reflejado en nuestro estudio, donde los trabajadores operarios y reponedores de tiendas representan más del 50% de los pacientes afectados.

En relación con los hallazgos del estudio con respecto a las patologías evidenciadas, se determinó que las lesiones del manguito de los rotadores y en especial la tendinopatía del supraespinoso es la más frecuente observada, coincidiendo con estudios en distintos grupos poblacionales que incluyen tanto pacientes con actividad laboral como población general^(28,32,33). Otros trabajos como los de Razmjou⁽³⁴⁾ informan que la tendinopatía de la porción larga del bíceps es más frecuente, con un 37% de prevalencia, mientras que la tendinopatía del manguito de los rotadores es del 18%, con una prevalencia de roturas parciales que alcanzan el 22%.

Los trabajadores que acudieron a la urgencia presentaron una amplia variedad de patologías, en su mayoría relacionadas con lesiones del manguito rotador, particularmente y como mencionamos, del supraespinoso. La prevalencia de las lesiones asociadas con el bíceps no está claramente definida en los estudios revisados, mientras que la prevalencia global de desgarros tendinosos no relacionadas con el trabajo se estima en un 8%⁽³⁵⁾. Sin embargo, la prevalencia de estas roturas tiene correlación con la edad de los pacientes y del tipo de lesión (relacionada o no con el trabajo)⁽³⁶⁾. Más específicamente, en el grupo de 50 años de la población general, la presencia de roturas del manguito aumenta del 11 al 15%; en más de 60 años, aumentan al 27%; y en más de 70 años hasta el 37%^(36,37). Krishnan et al.⁽³⁸⁾ reportan en sus estudios una prevalencia en menores de 40 años de más del 43%, datos que difieren de nuestros resultados.

Las patologías relacionadas con la inestabilidad y las lesiones del labrum tuvieron la prevalencia más baja en nuestro estudio, del 1,37%. En una publicación de intervenciones quirúrgicas de las extremidades superiores, Jain et al. informan de una prevalencia del 13% para la inestabilidad y las reparaciones SLAP⁽³⁹⁾. Otros estudios informan de prevalencias de hasta el 25% en trabajadores⁽⁴⁰⁾.

El dolor y la limitación del hombro son una de las causas principales, después de las lumbalgias, de la realización de la determinación de la contingencia desde la atención asistencial en las mutuas colaboradoras de la Seguridad Social, es decir, determinar si la patología presentada es secundaria a un accidente de trabajo o es una enfermedad común o accidente no laboral por no tener relación la patología presentada con la actividad laboral desempeñada⁽⁴¹⁾. No hemos evidenciado estudios previos que contrasten la utilidad de la ecografía para la determinación de la contingencia.

Conclusiones

La ecografía se presenta como una herramienta útil para el diagnóstico temprano de las afecciones del hombro, es un estudio de imagen que nos aporta gran información sobre las patologías que derivan en procesos que pueden evolucionar a incapacidades laborales y que nos permite tomar decisiones terapéuticas óptimas para mejorar la calidad de vida de los trabajadores y poder realizar una reincorporación laboral, evitando así el aumento del impacto económico tanto directo como indirecto.

Además, es una prueba de fácil acceso, sin efectos secundarios para el paciente y que ayuda en su seguimiento.

En los últimos años, con la adquisición de más equipos de alta definición en los centros asistenciales, conocer la técnica y las patologías de la articulación del hombro es necesario, aunque la curva de aprendizaje es progresiva y más lenta por las características propias del estudio en comparación con otras técnicas de imagen.

Este tipo de estudios, que podemos realizar en la consulta de urgencias, permite detectar de forma precoz lesiones frecuentes como el derrame articular, la tendinopatía del supraespinoso, la bursitis subacromial-subdel­toidea y las roturas parciales tendinosas. Su aplicación inmediata no solo agiliza el diagnóstico, sino que también facilita la toma de decisiones clínicas en un entorno de alta demanda.

Cabe destacar que no se han hallado diferencias en la prevalencia de lesiones entre hombres y mujeres, lo que sugiere una distribución equitativa del daño estructural en función del sexo.

Así mismo, nos permite reconocer las patologías originadas por procesos agudos traumáticos y diferenciar las patologías degenerativas asociadas para poder realizar un estudio correcto de la contingencia de estas afecciones desde el punto de vista de las mutuas colaboradoras de la Seguridad Social.