Porque no todo es una hernia discal… A propósito de un caso clínico

Introducción

Se presenta el caso de una paciente mujer de 64 años, de profesión cocinera en un hospital.

Es remitida a la Unidad de Columna por lumbalgia incapacitante de 6 semanas de evolución (varios ingresos por dolor en origen). No existe episodio traumático aparente.

La remitían con el diagnostico de hernia discal lumbar L2/L3 para valorar el tratamiento mediante infiltraciones en la Unidad del Dolor.

Como antecedentes personales, destaca hipotiroidismo en tratamiento médico.

Exploración clínica al ingreso

• Dolor lumbar incapacitante (EVA 9/10) que impedía la sedestación.
• Sin ciatalgia.
• Dolor nocturno incluso en reposo absoluto.
• Afebril.
• Sin focalidades aparentes ni antecedentes de interés.

El diagnóstico diferencial con esta clínica con evidentes signos de banderas rojas era infección o tumor.

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Figura 1. Radiografías de frente y de perfil lumbares.

Pruebas complementarias y evolución

• La radiología simple lumbar (Figura 1) de frente y de perfil muestra grave discopatía L2/L3 con práctica desaparición del disco intervertebral.
• Resonancia magnética (RM) lumbar (Figura 2): sagitales con secuencias T2 y STIR. Espondilodiscitis aguda con absceso en canal raquídeo y prevertebral.
• La analítica general con marcadores de infección y tumorales muestra marcadores tumorales negativos; proteína C reactiva (PCR): 63; y velocidad de sedimentación globular (VSG): 80.

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Figura 2. Resonancia magnética sagital T2 y STIR.

Diagnóstico

Espondilodiscitis aguda.

Pruebas complementarias que realizamos

• Punción biopsia guiada por tomografía axial computarizada (TAC).
• Antibiograma.
• Placa de tórax (normal) y PPD (negativa).

Diagnóstico final

Streptococcus bovis sensible a penicilina, levofloxacino, vancomicina y clindamicina.

Este germen es un coco Gram positivo, comensal del aparato digestivo humano y de otros mamíferos, que está principalmente implicado en bacteriemias/sepsis, endocarditis e infecciones urinarias y del sistema nervioso central. La asociación entre infección sistémica por S. bovis y cáncer de colon es relativamente frecuente.

Tratamiento y pruebas complementarias para descartar/confirmar el origen de la infección

• Ampicilina 2 g/4 h intravenosa 6 semanas.
• Ecocardiografía.
• Colonoscopia.
• Hemocultivos.

Todo resulta normal; por lo tanto, estamos ante una espondilodiscitis aguda por Streptococcus bovis de origen desconocido.

Opciones de tratamiento

• Conservador mediante antibiótico y corsé.
• Quirúrgico mediante desbridamiento y valorar artrodesis instrumentada o no y de qué niveles.

Evolución clínica y radiológica

Muy positiva, con las 2 primeras dosis de antibiótico la paciente dejó de tener dolor y a las 24 horas inició deambulación con corsé con excelente tolerancia.

Por esta evolución y la ausencia de afectación neurológica descartamos el tratamiento quirúrgico, por lo menos inicialmente.

Se normalizaron progresivamente la PCR y la VSG.

Fue dada de alta hospitalaria a los 2 meses del ingreso con una pauta de amoxicilina oral de 1 g cada 8 durante 2 semanas.

A los 3 meses del ingreso inicial, la paciente estaba asintomática, deambulaba sin problemas, sin corsé y realizaba una vida diaria normal.

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Figura 3. Radiografía a los 3 meses del ingreso inicial.

La analítica se había normalizado. En la radiografía lumbar (Figura 3) se veían signos de discopatía grave.

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Figura 4. Resonancia magnética a los 3 meses del ingreso. Sagitales T2 y STIR.

En la RM lumbar (Figura 4) se observaba desaparición de los abscesos preexistentes. Discopatía evolucionada.

Discusión. Conclusiones

La espondilitis infecciosa, espondilodiscitis u osteomielitis vertebral es una infección poco frecuente que afecta a las vértebras y los espacios intervertebrales. Clásicamente, se han descrito 3 formas clínicas: 1) hematógena, secundaria a infecciones de origen extraespinal; 2) posquirúrgica o postraumática, por inoculación directa de bacterias tras cirugía o traumatismo vertebral; y 3) por contigüidad, por extensión a la columna vertebral de procesos infecciosos de la vecindad^(1,2,3,4).

Su incidencia anual oscila entre 0,5 y 2,5 casos por 100.000 habitantes⁽⁵⁾ y parece estar aumentando a consecuencia del envejecimiento de la población, la adicción a drogas por vía parenteral (ADVP)⁽⁶⁾, el incremento de los procedimientos quirúrgicos espinales y de las bacteriemias de origen urinario o de catéter⁽⁶⁾. Estudios realizados en nuestro país han demostrado una incidencia similar (0,7-2,4 casos por 100.000 habitantes) con una tendencia a la desaparición de las espondilodiscitis producidas por Brucella y a la estabilización de las piógenas y tuberculosas⁽⁶⁾.

Las banderas rojas en la columna son fundamentales para un diagnóstico precoz de procesos potencialmente graves y esto se consigue con una buena anamnesis inicial⁽⁷⁾.

En este caso, el diagnóstico diferencial básicamente era infección o tumor, y mediante las pruebas complementarias conseguimos incluso identificar el germen mediante punción biopsia guiada por TAC, lo que muchas veces es imposible, y evitar una biopsia quirúrgica con los riesgos que comporta⁽⁸⁾.

Las pruebas complementarias para identificar el origen del germen identificado (Streptococcus bovis) fueron negativas.

En cuanto al tratamiento, una vez identificado el germen y sin clínica neurológica, el adecuado tratamiento antibiótico fue la elección y la perfecta evolución clínica descartó la indicación quirúrgica⁽⁹⁾.