Método de aumentación en reparación de inestabilidad lateral crónica de tobillo: consejo técnico

Introducción

La mayoría de los esguinces de tobillo involucran al complejo ligamentoso lateral, correspondiendo al 85% de todos los esguinces^(1,2). El tratamiento conservador es usualmente utilizado, reportándose buenos resultados en la mayoría de las lesiones^(2,3).

Sin embargo, aproximadamente entre el 20 y el 40% de los casos van a presentar inestabilidad lateral crónica de tobillo^(2,3).

En primera instancia, el tratamiento de la inestabilidad crónica debe ser conservador, mediante un programa de rehabilitación funcional que incluya fisioterapia, entrenamiento neuromuscular enfocado en la rehabilitación propioceptiva y fortalecimiento muscular⁽³⁾.

En los casos en los que el tratamiento conservador falle, se indica la reparación quirúrgica^(3,4).

El objetivo de la cirugía es restablecer la estabilidad articular y reducir el riesgo de futuros esguinces de tobillo, disminuyendo de esta manera el daño al cartílago⁽⁴⁾.

Se han descrito más de 70 procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de la inestabilidad crónica de tobillo⁽²⁾, los cuales se dividen en técnicas de tenodesis o no anatómicas (Evans, Watson-Jones, Chrisman-Snook) y técnicas anatómicas con y sin aumentación (Broström, Karlsson, Broström-Gould)⁽⁵⁾.

En la literatura frecuentemente se menciona el uso del retináculo extensor inferior o periostio como refuerzo de tejido nativo para la reparación anatómica^(2,3,4,5).

En los casos en los que se indica reparación anatómica con refuerzo de tejido nativo y en los que durante la cirugía estas estructuras sean insuficientes o no se logren identificar, los autores pretenden mostrar una alternativa de tejido nativo como técnica de aumentación, utilizando el fascículo distal del ligamento tibioperoneo anteroinferior (LTPAI) para la reparación de la inestabilidad lateral crónica de tobillo.

Técnica quirúrgica

El paciente se posiciona en decúbito supino con rotación interna del tobillo. Se utiliza anestesia espinal. El mango de isquemia se instala al nivel del muslo.

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Figura 1. Flecha negra: incisión curva inicial; flecha blanca: extensión proximal para acceder al fascículo distal del ligamento tibioperoneo anteroinferior (LTPAI).

Se realiza una incisión cutánea curva que se inicia a 10 mm distal del ápice del peroné, rodeando a este por su borde anterior, permitiendo de esta manera una extensión proximal en dirección al LTPAI (Figuras 1 y 2).

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Figura 2. Imagen intraoperatoria.

Al incidir sobre la piel y profundizar el abordaje, en ocasiones encontraremos un retináculo extensor inferior con una importante solución de continuidad y además una posible dificultad para identificar los cabos de los ligamento rotos y/o de tejido nativo para la reparación; en estas situaciones en que no los encontremos o los consideremos insuficientes, podemos proceder a utilizar el fascículo distal del LTPAI como aumentación.

Se realiza una ampliación proximal de la incisión, orientándola a la sindesmosis anterior (LTPAI).

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Figura 3. Línea discontinua: fascículo distal del ligamento tibioperoneo anteroinferior (LTPAI). LPAA: ligamento peroneo astragalino anterior.

Se continúa con una disección cuidadosa, hasta identificar el LTPAI y su fascículo distal (Figura 3).

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Figura 4. Flecha curvada: movilización de origen tibial del fascículo distal del ligamento tibioperoneo anteroinferior (LTPAI) al lugar de inserción anatómico del ligamento peroneo astragalino anterior (LPAA); línea discontinua: fascículo distal del LTPAI.

Se procede a la desinserción del fascículo distal al nivel de su origen tibial. Se toma con una pinza, se moviliza el origen tibial (Figura 4) y se afronta en el sitio de inserción nativa del ligamento peroneo astragalino anterior (LPAA) al nivel del talo (Figura 5).

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Figura 5. Punto negro: lugar de inserción del ligamento peroneo astragalino anterior (LPAA). En este modelo se desinsertó y rechazó la porción proximal del LPAA. Línea discontinua: fascículo distal del ligamento tibioperoneo anteroinferior (LTPAI).

Posteriormente, se fija con un arpón (Suture Anchor FASTak^®, Small Bone, w/2-0 FiberWire w/two 3/8 Circle Taper Point Needle, Arthrex Inc., Naples, USA) en su inserción en el talo, logrando de este modo ya una estabilidad lateral inicial que posteriormente será complementada.

Finalmente, se continúa con la reparación traccionando el borde libre distal del retináculo extensor inferior hasta los sitios de inserción peroneales del LPAA y del ligamento peroneo calcáneo (LPC), fijándolos con 2 arpones (TWINFIX^® Ti 3,5 Suture Anchor with two 38” ULTRABRAID^® Sutures, Smith & Nephew, Andover, MA) cada uno. Se debe intentar conseguir una adecuada tensión a la reparación, manteniendo el tobillo en posición neutra. Se continúa el cierre del retináculo con material reabsorbible.

Se confirma la estabilidad con maniobras suaves de estrés.

Se utiliza una inmovilización rígida con botina de yeso durante 2 semanas.

Se retiran los puntos, se utiliza Walker con carga parcial y se inicia la movilidad activa y pasiva suave.

Discusión

La reparación anatómica del complejo lateral es, en la actualidad, el procedimiento más utilizado en la inestabilidad lateral de tobillo. Se trata de una técnica sencilla, segura y con buenos resultados reportados en la literatura^(4,5,6).

Se han descrito múltiples procedimientos no anatómicos para las inestabilidades crónicas^(4,5,6), muchos de ellos basados en tenodesis.

Las técnicas no anatómicas presentan una mayor complejidad técnica y un mayor número de complicaciones^(4,5,6), por lo que muchos autores prefieren reservarlas para rescates o grandes defectos del complejo lateral.

En los casos en los que se tiene como plan quirúrgico inicial la reparación anatómica de la inestabilidad lateral crónica y en los que durante el acto quirúrgico no se consigue encontrar los remanentes de los ligamentos nativos o estos no tienen la calidad necesaria para su reparación, podríamos cambiar la técnica hacia una reparación no anatómica, pero ello conllevaría cambios sustanciales en el tiempo quirúrgico, la incisión, el material quirúrgico, etc. Teniendo en cuenta estas consideraciones, la técnica que describimos podría ser una alternativa, con la ventaja de que no modifica sustancialmente el tiempo quirúrgico, ni la incisión, además de no sacrificar tendones adyacentes, ni requerir materiales adicionales.

Utilizando solo una ampliación proximal del mismo abordaje podemos encontrar el fascículo distal del LTPAI, una estructura nativa que usualmente es retirada en casos de pinzamiento anterolateral del tobillo, sin tener consecuencias clínicas en el paciente^(7,8,9,10).

Este fascículo distal del LTPAI, de acuerdo con nuestras mediciones intraoperatorias y nuestros estudios en cadáveres, tiene una longitud de (18 ± 2 mm), lo que concuerda con la literatura (11-27 mm)^(11,12,13), alcanzando una longitud similar a la del LPAA (10-24,8 mm)^(14,15,16); de este modo, mediante el uso de su inserción tibial, se consigue alcanzar el punto de inserción nativo del LPAA al nivel del talo.

Además, al ayudarnos con un ligamento nativo, podríamos, teóricamente, mantener las propiedades propioceptivas, ya que de acuerdo con un estudio de Eui Dong Yeo e Im Joo Rhyu et al.⁽¹⁷⁾, el fascículo distal del LTPAI posee 4 tipos de mecanorreceptores a lo largo de sus fibras.

En el trabajo de Järvelä et al.⁽¹⁸⁾, describen la técnica y mencionan buenos resultados, pero creemos que nosotros aportamos imágenes intraoperatorias y de disecciones anatómicas que clarifican de mejor manera el proceder quirúrgico.

Todos estos datos apoyan la viabilidad técnica de este procedimiento de aumentación en la reparación de la inestabilidad lateral crónica en casos en los que el tejido a reparar esté ausente o sea insuficiente, utilizando el mismo abordaje y usando una porción de un ligamento nativo.

Se necesitan más estudios clínicos, prospectivos, aleatorizados y comparativos para poder valorar los resultados de una manera óptima.