Lesión inestable en charnela dorsolumbar de columna reumática

Introducción

Presentamos un caso clínico con una asociación poco frecuente y grave, concretamente una columna reumática sobre la cual se produce una fractura inestable, con un potencial de inestabilidad y de lesión neurológica importante.

No es infrecuente que este tipo de lesiones pasen desapercibidas inicialmente en un contexto de politraumatismo; en ese caso, las consecuencias pueden ser fatales desde el punto de vista vital y neurológico.

El objetivo de la presentación de este caso es poner de manifiesto la importancia de un diagnóstico correcto desde el principio, analizando la lesión y estabilizándola absolutamente.

Material y métodos

Se trata de un varón de 64 años, de profesión conductor de camión de transporte de sustancias peligrosas.

Entre sus antecedentes destacan:

• Obeso mórbido (talla: 1,70; peso: 150 kg).
• Hipertensión arterial.
• Enfermedad reumática no claramente filiada ni controlada.

Sufre un accidente laboral al caerse desde la cabina del camión sobre una valla, con traumatismo directo dorsolumbar.

En la Figura 1 se muestra la primera radiografía que le realizan en el centro hospitalario más cercano al accidente. En ella visualizamos un perfil dorsolumbar realizado sobre la camilla de transporte con 2 imágenes. Por un lado, una apertura anterior patológica a través de disco a nivel dorsal, concretamente T10/T11. También observamos una sindesmofitosis de todo el raquis que conocemos como “caña de bambú”. Esto orienta a una enfermedad reumática, concretamente una espondiloartitis anquilosante⁽¹⁾.

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Figura 1. Radiografía inicial.

Se puede observar con más claridad la lesión traumática T10/T11 y la sindesmofitosis de todo el raquis en el corte sagital de una tomografía axial computarizada de cuerpo (body TAC) (Figura 2).

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Figura 2. Corte sagital de tomografía axial computarizada dorsolumbar.

En la Figura 3 puede verse un corte sagital de la TAC cervical con sindesmofitosis también a este nivel, provocando un verdadero canal estrecho cervical en el raquis cervical alto.

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Figura 3. Corte sagital de tomografía axial computarizada cervical.

En la Figura 4 se muestran cortes de resonancia magnética (RM) axial y sagital, secuencias Stir. En el corte sagital visualizamos claramente la lesión. La columna se ha comportado como una “caña rígida” y el traumatismo ha provocado una lesión de todo el complejo posterior, con diástasis de las articulares posteriores a nivel de T10/T11, lesión completa del complejo ligamentoso posterior, progresión de la misma a través del disco y distracción anterior T10/T11.

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Figura 4. Cortes axial y sagital de resonancia magnética, secuencia Stir.

El diagnóstico de este paciente politraumático fue:

• Lesión inestable T10/T11.
• Fractura apófisis espinosas desde T11 a L2.
• Fractura apófisis transversas L1 a L4.
• Fracturas costales múltiples. Contusión pulmonar.

En nuestra Unidad de Columna utilizamos 2 clasificaciones para las fracturas toracolumbares: Thoraco-Lumbar Injury Classification and Severity (TLICS)⁽²⁾ y AO⁽³⁾.

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Figura 5. Clasificación AO: lesión por hiperextensión de tipo B3.

En la Figura 5, puede verse que, según la clasificación de la AO Spine, corresponde a una lesión por hiperextensión B3.

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Tabla 1. Puntuación TLICS

En la Tabla 1, se comprueba que, según la clasificación TLICS, es una fractura TLICS 7.

Por lo tanto, tenemos una lesión en charnela dorsolumbar muy inestable, sobre una columna reumática en contexto de espondiloartritis anquilopoyética y en un paciente con obesidad mórbida.

Evolución clínica y resultados

Fue remitido a nuestra Unidad de Raquis para su tratamiento definitivo. El paciente presentaba buen estado general, sin afectación neurológica, e ingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).

La indicación de tratamiento es quirúrgico. A las dificultades técnicas habituales se añaden los otros factores añadidos que hacen que la cirugía sea más compleja y con posibilidades de lesión neurológica añadida incluso en la colocación del paciente en el quirófano en decúbito prono (150 kg) necesaria para la intervención. En estas lesiones, la indicación es de artrodesis amplia (como mínimo 3 niveles por encima y por debajo de la lesión)^(4,5) y con registro neurofisiológico desde el principio, es decir, colocación y cirugía⁽⁶⁾. También hay que considerar que la artrodesis debe de ser in situ; intentar reducir la lesión (hiperextensión) entraña un riesgo de afectación medular muy importante^(7,8).

Con las consideraciones anteriores, lo operamos realizando una artrodesis instrumentada in situ T8/L1 bajo control neurofisiológico. Debemos reseñar que no pudimos navegar el tornillo derecho de T9 porque, a pesar de que parecía que estábamos correctamente posicionados en pedículo, el registro neurofisiológico detectaba que no.

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Figura 6. Control postoperatorio.

Después de realizar un control radiológico postoperatorio (Figura 6), inició la deambulación con ortesis semirrígida dorsolumbar en el postoperatorio inmediato. Mantuvimos la ortesis durante 2 meses, iniciando la rehabilitación con una evolución clínica excelente.

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Figura 7. Control a los 2 meses de la cirugía.

Se realizó un control a los 2 meses de la cirugía, previo al inicio de rehabilitación (Figura 7).

A los 5 meses de la cirugía finalizamos el proceso. El paciente realizaba una vida normal sin esfuerzos y desde el punto de vista laboral le fue concedida una incapacidad permanente total (IPT).

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Figura 8. Control final a los 5 meses de la cirugía.

En la Figura 8 vemos el control final a los 5 meses de la cirugía.

Conclusiones

• Lesión muy inestable sobre una columna patológica, rígida. Literalmente, este paciente se “rompió a espalda al nivel de la charnela dorsolumbar”.
• A ello hay que añadir su obesidad mórbida.
• Tributaria de artrodesis amplia in situ.
• Buen resultado clínico, ya que el paciente hace una vida diaria normal.
• Desde el punto de vista laboral, la concesión de una IPT es habitual en estas lesiones y más en casos como el de este paciente, de profesión camionero.