Conclusiones y algoritmo de diagnóstico y tratamiento del pie cavo varo

El tratamiento inicial debe ser conservador; sin embargo, el gran debate está en cuándo realizar el tratamiento quirúrgico y que procedimientos emplear para cada paciente.

En los capítulos anteriores se ha podido profundizar en la biomecánica, el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes con pie cavo varo (PCV). El objetivo principal de este capítulo es sintetizar la información previa, sirviendo como repaso de todo lo anterior.

Algoritmo diagnóstico

La deformidad del pie cavo varo se define por el equino fijo del antepié sobre el retropié, lo que produce una elevación patológica del arco longitudinal, con una deformidad del retropié en varo flexible o rígida. Un examen clínico y radiológico completo es obligatorio para determinar el tipo de pie cavo al que nos enfrentamos y de esta manera ajustar el tratamiento de forma individual para cada paciente.

Exploración física

Dentro de la exploración es muy importante explorar la flexibilidad del pie mediante el test de Coleman para determinar si nos encontramos frente a un cavo anterior o posterior, pues esto va a determinar nuestras decisiones de tratamiento futuras, así como su flexibilidad.

Siempre hay que sospechar un posible trastorno neurológico, ya que si pasa desapercibido puede conllevar el uso de un tratamiento quirúrgico inapropiado y producir la recurrencia de la deformidad. Del mismo modo, es importante una valoración de la potencia muscular clínica y en ocasiones electromiográfica, de los diferentes grupos musculares, en especial en los casos de pie cavo neurológico.

En la Tabla 1 se recoge un resumen de los puntos clave en la exploración.

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Tabla 1. Exploración física

Pruebas complementarias

Dentro de las pruebas complementarias, la primera a realizar será, como es costumbre en la patología de pie y tobillo, unas radiografías en carga de ambos pies, dorsoplantar y lateral.

En ellas deberemos prestar atención a los hallazgos recogidos en la Tabla 2.

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Tabla 2. Puntos clave en el estudio radiográfico (I)

Si bien, aparte de las radiografías de pies en carga puede ser precisa la realización de radiografías en carga de los tobillos, telerradiografías de los miembros inferiores, radiografías axiales en carga de Saltzman o Coby (para valorar el eje entre el retropié y la tibia) e incluso resonancia magnética (RM) y tomografía computarizada (TC). No debemos olvidar que, dada la alta frecuencia de afecciones neurológicas en estos pacientes, puede ser precisa la realización de estudios electromiográficos y electroneurográficos, e incluso la valoración por un neurólogo.

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Tabla 2. Puntos clave en el estudio radiográfico (II)

Algoritmo de tratamiento

Tratamiento conservador

Tratamiento ortoprotésico y rehabilitador

El objetivo del tratamiento ortoprotésico, con férulas y rehabilitador es el control de la inestabilidad mecánica y de los cuadros dolorosos (metatarsalgias, fascitis plantar, tendinosis de los peroneos, etc.).

Las plantillas reducen la sintomatología dolorosa, sobre todo cuando este dolor se focaliza en el tarso. Los pacientes con índice de masa corporal (IMC) elevado y gran deformidad en el mediopié son los que más se benefician. Estos cambios sintomáticos se acompañan de modificaciones en las presiones plantares, sobre todo en el antepié y el retropié. A la hora de conformar las plantillas, deberemos individualizar cada caso teniendo en cuenta las diferentes modificaciones que podemos utilizar y sus indicaciones (Figura 1).

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Figura 1. Algoritmo del tratamiento conservador.

En cuanto a la rehabilitación, esta se va a basar en los siguientes puntos⁽¹⁾:

• Tratamiento equino: ejercicios de estiramiento de tendón calcáneo y la fascia plantar. Zapatos con talón ligeramente elevado.
• Tratamiento de la inestabilidad: ejercicios de propiocepción ± ortesis estabilizadora durante el ejercicio.
• Pie equino varo neurológico: la inyección de toxina botulínica puede ayudar controlar la espasticidad y mejorar el equilibrio entre músculos agonistas y antagonistas, y asimismo puede ayudara encajar mejor los dispositivos ortopédicos.

Tratamiento quirúrgico

Debemos individualizar el tratamiento en cada paciente, según la patomecánica de cada PCV y seleccionar los procedimientos dependiendo del balance muscular, de la deformidad y la severidad de esta, de los planos que se quieren corregir, los objetivos funcionales, las comorbilidades y el grado de cumplimiento del paciente (Figura 2).

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Figura 2. Check list de valoración del paciente y decisión terapéutica.

En líneas generales, cuando nos enfrentemos a un PCV tenemos que pensar:

• PCV anteriores (aumento de la flexión plantar) vs. posteriores (aumento del ángulo de inclinación calcáneo). En la mayoría de los casos serán formas mixtas.
• Origen de la deformidad: neurológico, postraumático, idiopático, etc.
• PCV no neurológico: el tratamiento se basará en la combinación de una osteotomía valguizante y de una osteotomía dorsiflexora de M1, acompañada o no del tratamiento de la inestabilidad del tobillo o tendinosis de los peroneos. Las transferencias en estos casos tienen una aportación menor, ocasionalmente precisan una transferencia de Jones.
• PCV neurológicos con deformidades tridimensionales. Necesitarán de osteotomías y/o cirugías artrodesantes, remodelantes y transferencias tendinosas para evitar recidivas.
• Recomendamos empezar la corrección de la deformidad desde el retropié hacia anterior.

Procedimientos sobre el retropié

El objetivo de las osteotomías de calcáneo (Tabla 3) es medializar el vector de fuerza, realineando el eje longitudinal de la tibia y el calcáneo. Por regla general, se deben realizar después de una liberación de Steindler.

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Tabla 3. Osteotomías del retropié

Indicaciones: PCV neurológico, PCV sutil, varo postraumático.

Procedimientos sobre los metatarsianos

Nos podemos encontrar con un cavo del antepié con un test de Coleman + para el cual debemos asociar osteotomías dorsiflexoras del primer metatarsiano e incluso en ocasiones de los metatarsianos menores.

Dichas osteotomías se recogen en la Tabla 4. Las osteotomías de elevación de los metatarsianos menores se pueden emplear ante una metatarsalgia del segundo rocker.

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Tabla 4. Osteotomías (OTT) proximales de los metatarsianos

Procedimientos sobre el mediopié

En la mayoría de los pies cavos el ápex de la deformidad se encuentra en la articulación tarsometatarsiana (TMT), escafocuneana, astragaloescafoidea o primera cuña. De acuerdo con el ápex de la deformidad y otras características del pie, podremos realizar correcciones del cavo y aducto mediante diversas osteotomías. Las más importante se encuentran recogidas en la Tabla 5.

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Tabla 5. Osteotomías mediotarsianas

Procedimientos sobre el antepié

Metatarsalgias

En la patología del antepié es importante distinguir los diferentes tipos de metatarsalgias.

Tendremos por un lado las metatarsalgias del segundo rocker que se producen en el apoyo estático del segundo rocker de la marcha. La sobrecarga va a tener lugar en la región plantar de los metatarsianos correspondientes y se debe a procesos inflamatorios locales como en los casos de la artritis reumatoide o a un aumento del ángulo de incidencia del metatarsiano.

Los dorsiflexores largos de los dedos proporcionan un momento eversor del tobillo a la acción dorsiflexora e inversora del tibial anterior durante el primer rocker de la marcha. En los casos en los que el tibial anterior está debilitado o las fuerzas plantarflexoras están aumentadas, los dorsiflexores (extensor digitorum longus –EDL–) producen lesiones por hiper­actividad extensora como son: las deformidades en garra de los dedos, subluxaciones metatarsofalángicas (MTF) e incluso equinización relativa de los metatarsianos. En estos casos, las estructuras de la placa plantar se encuentran preservadas.

Estas alteraciones pueden acompañar o no a las metatarsalgias del segundo rocker. La solución de la metatarsalgia del segundo rocker será la elevación (osteotomía BRT, Goldfarb, Suman) del metatarsiano afecto asociado o no a tenotomías de los extensores de los dedos para solucionar las deformidades en garra.

Otras cirugías que pueden ser necesarias y/o útiles en la metatarsalgia del segundo rocker son las cirugías de alargamiento del tríceps sural o gastrocnemio medial y las cirugías de descenso del primer metatarsiano en casos selectivos, pero hay que tener claro que la solución de las deformidades en garra y la metatarsalgia del segundo rocker aislada nunca va a ser el acortamiento del metatarsiano.

En el caso de las metatarsalgias de tercer rocker se van a producir en la fase de propulsión o tercer rocker de la marcha, la sobrecarga va a tener lugar en la región plantar distal del metatarsiano y se van a deber en general a alteraciones en la parábola o fórmula de Maestro en index minus o insuficiencias del primer radio, es decir, va a tratarse de un problema de longitud de los metatarsianos. Si bien, aunque el “pie ideal” es aquel con un index plus minus, no hay que olvidar que un pie en index minus no es una condición patológica en ausencia de clínica. En los casos de metatarsalgias propulsivas se va a producir una sobrecarga plantar-distal en el tercer rocker de la marcha que va a condicionar una sobrecarga en las estructuras de la placa plantar. Esta sobrecarga de la placa plantar puede condicionar una lesión de esta, que acabará provocando su rotura y una luxación MTF con deformidad en martillo. En estos casos, la solución de la metatarsalgia y de la deformidad en martillo pasará por realizar osteotomías de acortamiento. En los casos de las lesiones propulsivas, nunca debemos elevar el metatarsiano afecto.

En el caso de los pies cavos es mucho más frecuente la metatarsalgia del segundo rocker en el contexto de síndromes de sobrecarga anterior por el aumento del ángulo de inclinación de los metatarsianos.

Dedos en garra

Es una deformidad que afecta a todos los dedos laterales por un desequilibrio, que produce la flexión dorsal de la MTF y una flexión plantar de la interfalángica proximal (IFP) y la distal (IFD). El mantenimiento de la deformidad en el tiempo producirá la rigidez de las articulaciones, lo que condicionará el tipo de tratamiento que emplearemos. Valoraremos la reductibilidad de las garras mediante el test de Kelikian.

En pacientes con deformidades flexibles, realizaremos una transferencia del flexor digitorum longus (FDL) a la parte media de la falange media (transferencia de Girdlestone-Taylor modificada o Girdlestone-Taylor-Parrish)⁽²⁾. Cuando presente una deformidad rígida, podemos realizar artroplastia de resección de Du Vries de la falange proximal y la fijación con una aguja de Kirschner percutánea o una artrodesis IFP^(1,3).

Debemos recordar que la reconstrucción del antepié debe valorarse tras completarse la reconstrucción del mediopié/retropié. Al disminuir el ángulo de incidencia de los metatarsianos y la tensión de la fascia plantar mejorará el ángulo de incidencia de los metatarsianos, la luxación MTF y los dedos en garra.

Procedimientos sobre las partes blandas

Los flexores e inversores que son más potentes deben redirigirse para sustituir a los extensores y eversores débiles.

Las transferencias tendinosas son complementarias al tiempo óseo, pero no servirán de mucha ayuda si no se consigue un pie plantígrado y actúan sobre las referencias óseas en una correcta orientación espacial. Las osteotomías y las artrodesis solo aguantarán si se restablece el equilibrio muscular⁽⁴⁾.

Para restablecer el equilibrio entre un agonista y un antagonista, disponemos de 2 opciones. La primera sería realizar una transferencia para eliminar la fuerza deformante y ayudar al músculo débil. La segunda opción es debilitar el músculo responsable de la fuerza deformante por elongación o con la resección; este tratamiento está indicado en pacientes en los que se va a realizar una artrodesis y/o pacientes con baja demanda funcional⁽⁴⁾.

Decálogo para las transferencias tendinosas:

1. Eliminar cualquier fuerza deformante.
2. Aumentar/Sustituir la función del músculo débil.
3. Realizar transferencias fásicas siempre que sea posible.
4. Debe quedar un rango de movimiento (ROM) adecuado en la articulación sobre la que actúa el músculo transferido (en las artrodesis no aplica).
5. Potencia M4 o M5 de la escala del Medical Research Council.
6. El tendón debe seguir un recorrido recto. Evitar angulaciones.
7. Hemostasia cuidadosa para evitar adherencias.
8. Fijación mediante túnel óseo para permitir una rehabilitación precoz (en tenodesis laterolateral suturar antes de sección del tendón a transferir).
9. Fijación de las transferencias tras realineación ósea para conseguir una correcta tensión.
10. Transferencias individualizadas en cada PCV. 

Transferencias en el antepié y el compartimento anterior (Tabla 6)

Las transferencias en el antepié y el compartimento anterior están indicadas para abordar el pie cavo anterior. Existen varias transferencias que se pueden usar para abordar esta deformidad, dependiendo de si el cavo está aislado en el primer radio o también están afectados los metatarsianos menores⁽⁵⁾.

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Tabla 6. Transferencias en el antepié y el compartimento anterior

Transferencias en el compartimento lateral (Tabla 7)

Son las más frecuentes y de las más importantes en el pie cavo flexible. Son los antagonistas del compartimento posterior en el lado medial del pie y son más potentes que los agonistas del compartimento lateral. Esto se debe a la inervación compartida (nervio peroneo profundo) del compartimiento lateral⁽⁵⁾.

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Tabla 7. Transferencias en el compartimento lateral

Transferencias en el compartimento medial y posterior (Tabla 8)

El compartimento posterior tiene la musculatura más potente, por lo que es uno de los que más contribuye en la deformidad. Las transferencias del compartimento posterior deben considerarse en 2 casos: a) pie caído o sobrecarga del tibial posterior (TP) en relación con la musculatura lateral del pie. Cuando tenemos un pie caído en un pie cavo dificulta la marcha, este paciente presentará un marcha en steppage, que puede mejorar con una transferencia TP; b) en pacientes con baja demanda y/o asociado a artrodesis, es una opción de tratamiento el alargamiento del TP, esto consigue que las fuerzas entre el compartimento lateral y el posterior estén más equilibradas⁽⁵⁾.

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Tabla 8. Transferencias en los compartimentos medial y posterior

Liberación de la fascia plantar-Steindler⁽³⁾

Suele ser el primer gesto quirúrgico en el tratamiento del PCV. Cuando se realice un alargamiento del Aquiles, no es necesario realizar sección de la fascia plantar.

Alargamiento del tendón calcáneo o sistema gastrosóleo (Figura 3)⁽³⁾

Ante una prueba de Silfverskiöld positiva, se recomienda la liberación proximal. Si se observa una contractura en equino en todo el ROM de la rodilla, está indicado un alargamiento del tendón de Aquiles⁽³⁾. Cuando exista una moderada resistencia a la dorsiflexión, se recomienda la técnica de Strayer. Ante una alta resistencia con acortamiento leve: tenotomías percutáneas (realizaremos 2 cortes mediales y 1 lateral); y con un acortamiento severo, plastia en Z⁽⁵⁾. El alargamiento está contraindicado si el talón está en neutro o si existe un aumento del calcaneal pitch secundario a debilidad del Aquiles⁽¹⁾. En el caso de PCI, hay que descartar pseudoequino del pie debido a la flexión de la rodilla. Un alargamiento del tendón de Aquiles producirá una pérdida de estabilización y propulsión para la marcha, verticalización del calcáneo y empeoramiento de la deformidad⁽⁵⁾.

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Figura 3. Alargamientos del Aquiles y sistema gastrosóleo.

Valoración del complejo ligamentoso externo

El esguince de tobillo es una de las lesiones más frecuente en la población general y en accidentes deportivos. Entre el 20 y el 40% de los pacientes desarrollan inestabilidad lateral crónica del tobillo⁽¹⁶⁾. El PCV es un factor de riesgo para la inestabilidad lateral crónica del tobillo.

La reparación de Broström modificada está indicada en pacientes con pie cavo sutil y un signo de talón peek-a-boo positivo. Se obtienen unos resultados clínicos y radiográficos buenos-excelentes casi en el 90%⁽¹⁶⁾. La deformidad sutil puede ser difícil de detectar y su corrección es controvertida, pero el cavo varo puede conducir al fracaso de la reparación primaria. Una alineación en varo del retropié estuvo presente en el 8% de los tobillos con inestabilidad lateral crónica del tobillo y en el 28% de las cirugías de revisión. La corrección simultánea del cavo varo y un Broström para la inestabilidad lateral crónica del tobillo mejora los resultados clínicos y previene la inestabilidad recurrente^(16,17).

Lesión de tendones peroneos^(8,18)

En pacientes con PCV e inestabilidad del tobillo debemos valorar los tendones peroneos. Los peroneos son los eversores y estabilizadores principales del tobillo. Además, el peroneo longus (PL) también tiene un efecto pronador sobre la articulación subastragalina (SA) y el retropié. Una lesión del PL, con o sin un desgarro del peroneo brevis (PC), conduce a la inversión del retropié por un predominio del TP. En casos de disfunción de los tendones peroneos, se recomienda el alargamiento funcional del TP junto con una liberación de la fascia plantar y/o posible alargamiento del gastrocnemio según el grado de varo del talón.

Cirugía de preservación articular. Desaxaciones tibiotalares en varo

Cuando existe una desaxación en varo se acompaña de una rotación interna del astrágalo dentro de la mortaja tibioperonea. En desalineaciones con largo tiempo de evolución además se produce una traslación anterior del talus.

El objetivo es la realineación del eje mecánico actuando sobre el/los CORA/s de la deformidad. Para planificar la intervención recomendamos realizar las pruebas complementarias y mediciones explicadas en el capítulo 7.

Cuando un paciente presente una dexasación en varo supramaleolar y precise una corrección del TAS o el MDTA (ángulo de la superficie tibial respecto a la diáfisis tibial) > 10° se recomienda una ostomía de sustracción lateral asociada a una osteotomía de acortamiento del peroné. Como regla general, se considera que por cada milimetro de cuña lateral se conseguirá corregirá 1,2° en la articulación del tobillo y desplazará el punto de carga del calcáneo 1,8 mm hacia el lado lateral⁽³⁾.

Con TAS o MDTA < 10° realizaremos una ostomía de adición medial. Si el CORA es próximo a la superficie articular con marcada erosión medial, se recomienda una plafonplastia. Si estos pacientes asocian un talar tilt ≥ 4-5°, ha y que valorar si una doble osteotomía tibial con apertura del maléolo, osteotomía valguizante del calcáneo o incluso osteotomías/artrodesis del mediopié. Con un talar tilt elevado se debe realizar una reconstrucción del complejo lateral ± liberación medial⁽³⁾ ± alargamiento TP o transferencia del TP en paciente con desbalances neuromusculares (Figura 4).

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Figura 4. Algoritmo de tratamiento de la deformidad tibiotalar en varo.

Límites de las osteotomías supramaleolares

• Takakura 4.
• Takakura 3 + tilt talar ≥ 10° o > 70 años.
• Diabetes mellitus (DM), hábito tabáquico, enfermedad vascular.
• Inestabilidad subtalar.
• Paciente con expectativas de resolución completa del dolor.

Triple artrodesis

Indicada en pacientes con deformidades severas o rígidas, recidivantes, artrosis, más de un ápex o pacientes neurológicos. Las osteotomías del mediopié obtienen peores resultados y tienen menor capacidad de corrección que las artrodesis. En deformidades severas recomendamos realizar artrodesis.

Las artrodesis las asociaremos a transferencias tendinosas y/o elongaciones y/o tenotomías y liberación medial. Antes de realizar la artrodesis prepararemos las transferencias, que fijaremos tras conseguir un pie plantígrado.

Cuando el ápex está en el mediopié, la tarsectomía mediotarsiana elimina una cuña ósea dorso lateral en la parte media del tarso y permite la corrección del cavo y la aducción del antepié. Si el cavo es severo, la cuña ósea puede incluir la extirpación de la totalidad del navicular y afectar a las cuñas.

• Técnica de Japas: pie cavo anterior. Si existe equinismo de M1 puede ampliarse la osteotomía para corregirse.
• Técnica de Akron/Meyerson: pie cavo anterior. Permite corrección multiplanar.
• Artrodesis TMT: pie cavo anterior con talón neutro.

Cuando el ápex está en el retropié:

• Técnica de Hoke: artrodesis SA y TN.
• Triple artrodesis (Ryserson): artrodesis SA, TN y CC.
• Triple artrodesis con efecto Lambrinudi. Corrección multiplanar. PCV.

Fijación externa

Una de las grandes complicaciones del tratamiento del PCV severo es el elevado índice de complicaciones. Se han publicado hasta un 27% de complicaciones (herida quirúrgica, infecciones, neurovasculares)⁽⁹⁾.

La fijación externa circular es una excelente opción en aquellos casos de deformidades muy severas, que precisen un elevado tiempo quirúrgico, una disección de partes blandas amplia, material de osteosíntesis. O en pacientes con problemas cutáneos o compromiso neurovascular.

El objetivo de la fijación externa es corregir la deformidad para conseguir un pie plantígrado, evitar queratosis y úlceras, y permitir la deambulación con o sin ortesis. Nunca va a mejorar la movilidad articular⁽⁹⁾.

Indicaciones

• Enfermedad neurológica (neuromuscular o del nervio periférico) con un desequilibrio muscular y una deformidad severa y rígida.
• Úlceras crónicas.
• Rigidez articular.
• Retracciones cicatriciales o mal estado cutáneo.
• Equinismo grave no subsidiario de alargamiento.
• Otra deformidad o dismetrías asociadas.

Prótesis total de tobillo

El 80% de las artrosis de tobillo en varo son de causa postraumática, normalmente en pacientes de edad media con cirugías previas. La prótesis total de tobillo (PTT) es una opción de tratamiento para la artrosis tibiotalar con deformidad en varo. Además, existen diseños protésicos que permiten la corrección intraoperatoria de la deformidad articular (corrección del varo y traslación anterior del talus).

En los pacientes que presenten deformidades en varo mayores de 10-20° es imprescindible la corrección de la dexasación para evitar el fracaso de la PTT. Puede ser necesario asociar osteotomías de cierre medial o lateral supramaleolares, osteotomía valguizante del calcáneo, osteotomía dorsiflexora de M1, alargamiento del Aquiles o transferencias tendinosas para un correcto balance muscular. Además, para conseguir una correcta posición de la prótesis es necesario un balance ligamentoso, con liberación del ligamento tibiotalar anterior, tibionavicular y tibiotalar posterior. Asimismo, con el abordaje transfibular existe un menor riesgo de complicaciones de la herida quirúrgica, infección protésica y permite asociar una osteotomía de acortamiento del peroné, en caso de ser necesaria^(20,21).

Conclusiones

El tratamiento del PCV presenta un alto grado de complejidad. Tal y como se recoge en varias secciones de la monografía y de la literatura al respecto, en el pie cavo la cirugía tiene que ser individualizada y secuencial. Valoraremos cada caso como un caso único tomando las decisiones oportunas, realizando una cirugía a la carta. El algoritmo de la Figura 5 recoge unas directrices básicas con las cuales podemos orientar el tratamiento de cada caso.

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Figura 5. Algoritmo general de tratamiento.