Resultados similares entre la reparación y no reparación de la capsulotomía interportal a 3 años de seguimiento mínimo tras artroscopia de cadera como tratamiento del choque femoroacetabular. Estudio del Grupo Ibérico de Preservación de Cadera

Introducción

La cirugía artroscópica de cadera (CAC) precisa de capsulotomía para poder acceder al compartimento central y periférico de la cadera, facilitar la maniobrabilidad del instrumental y detectar y tratar las lesiones. Se han descrito diferentes técnicas quirúrgicas de manejo capsular para conseguir el equilibrio entre la exposición y la estabilidad articular^(1,2).

Estudios biomecánicos han demostrado el papel de la cápsula articular en la estabilidad de la cadera. A mayor capsulotomía, mayor traslación anterior y rotación de la cabeza femoral sobre el acetábulo, incrementando la carga axial⁽³⁾. Sin embargo, sigue existiendo controversia sobre la influencia en los resultados clínicos del cierre capsular, con estudios que refieren mejores resultados clínicos con el cierre capsular^(4,5,6) frente a otros estudios que refieren resultados similares^(7,8).

Existe una gran variabilidad en los estudios publicados sobre el manejo capsular realizado e, incluso, este no se indica. Heifner et al. refieren, en una revisión sistemática sobre la técnica de cierre capsular, que se excluyeron el 41% de los estudios por no referir la técnica de manejo capsular y detectaron un incremento del 8 al 41% en la realización de la capsulotomía en T entre 2017 y 2024⁽⁹⁾.

Si bien existen estudios biomecánicos y clínicos a favor de la reparación capsular, nos planteamos la pregunta de si existe la necesidad de realizar una reparación de la capsulotomía completa en la práctica clínica diaria. El objetivo del presente trabajo fue determinar si existían diferencias clínicas entre pacientes con diagnóstico de choque femoroacetabular (CFA) tratados mediante CAC con reparación completa de la cápsula y sin reparación de la capsulotomía interportal, con seguimiento mínimo de 3 años en pacientes sin factores de riesgo de inestabilidad. Nuestra hipótesis de trabajo fue que los pacientes sin factores de inestabilidad con reparación completa de la cápsula presentarían mejores resultados clínicos que los pacientes sin reparación de la capsulotomía interportal.

Métodos

Selección de pacientes

Estudio retrospectivo multicéntrico de una base de datos prospectiva de pacientes con diagnóstico de CFA tratados mediante CAC entre 2017 y 2022. Se incluyeron pacientes entre 18 y 55 años, con estadio Tönnis 0-1, con seguimiento mínimo de 3 años, sin cirugía previa en la cadera. Se excluyeron los pacientes con displasia de cadera determinada por un ángulo centro-borde menor de 25°, enfermedad de Legg-Calvé-Perthes, cirugía previa de cadera, necrosis avascular y edad menor de 18 o mayor de 55 años.

El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica (CEIC) del Hospital Universitario de Elche con Código de Registro PI 05/2022 y se obtuvo el consentimiento informado de todos los pacientes.

Técnica quirúrgica

La CAC se realizó en decúbito supino en mesa de tracción mediante la utilización de portal artroscópico anterolateral, medio anterior y distal anterolateral. Con la óptica de visión en el portal anterolateral, se realizaba capsulotomía con bisturí y radiofrecuencia, extendiendo la capsulotomía desde el portal medio anterior hacia el portal anterolateral. A continuación, se intercambiaban portales y, con la óptica de visión en el portal medioanterior, se realizaba capsulotomía con bisturí y radiofrecuencia hacia el portal anterolateral con el objetivo de comunicar ambas capsulotomías y conseguir una capsulotomía interportal completa.

El artroscopio se colocaba nuevamente en el portal anterolateral y se exploraba el compartimento central. Las lesiones del reborde acetabular se evaluaron según la clasificación ALAD⁽¹⁰⁾, que distingue 4 estados: ALAD 1 (reblandecimiento del cartílago adyacente a la lesión labral), ALAD 2 (delaminación del cartílago adyacente sin pérdida de continuidad), ALAD 3 (delaminación amplia del cartílago adyacente con pérdida de continuidad) y ALAD 4 (pérdida de cartílago completa con exposición ósea).

Se realizaba osteoplastia acetabular en caso de presencia de morfología de tipo pincer; reparación labral o desbridamiento labral en caso de lesión del labrum; y desbridamiento o microfracturas en caso de lesión del cartílago acetabular. Tras completar la valoración y el tratamiento de las lesiones del compartimento central, se retiraba la tracción y se valoraba el compartimento periférico. Para ello, se realizaba capsulotomía a lo largo del cuello femoral, completando una capsulotomía en T que preservaba la zona orbicular. En caso de presencia de morfología de tipo cam, se realizaba osteoplastia femoral mediante flexión y rotación de la cadera, y bajo control radioscópico intraoperatorio.

Una vez completada la osteoplastia femoral, se procedía al cierre de la rama vertical de la capsulotomía en T con 2 o 3 puntos simples de sutura absorbible (Vicryl^®). El cirujano determinaba si procedía al cierre o no de la capsulotomía interportal realizada, para la cual se utilizaron 2 puntos simples de sutura absorbible (Vicryl^®).

Se anotaron el tiempo quirúrgico, el tiempo de tracción y las complicaciones intraoperatorias.

Agrupación de los pacientes

Los pacientes se distribuyeron en 2 grupos según el manejo capsular en la artroscopia de cadera. En el grupo caso se incluyeron los pacientes en los que se había realizado la reparación capsular completa (RCC): rama vertical y capsulotomía interportal. En el grupo control se incluyeron los pacientes en los que se realizó una reparación capsular incompleta (RCI): rama vertical sin reparación de la capsulotomía interportal.

Variables del estudio

Se registraron las variables demográficas, los hallazgos intraoperatorios, la valoración radiológica y la clínica.

La valoración radiológica se realizó mediante estudio anteroposterior de pelvis en bipedestación y axial de Dunn para determinar la presencia de morfología de tipo cam y de tipo pincer, el grado de degeneración articular según la clasificación de Tönnis, la altura articular en zona de carga, el ángulo de cobertura acetabular, el ángulo de Tönnis y el ángulo alfa⁽¹¹⁾.

Para la valoración clínica se utilizó el cuestionario Hip Outcome Score para actividades de la vida diaria (HOS-AVD)⁽¹²⁾, traducida y validada al castellano⁽¹³⁾. Se analizó la significación clínica al año y a los 2 años de seguimiento con la diferencia clínica mínima importante (MCID), el estado de los síntomas aceptable para el paciente (PASS) y el beneficio clínico sustancial (SCB) para las escalas y los cuestionarios utilizados⁽¹⁴⁾.

Manejo postoperatorio

Se autorizaba al paciente la marcha en carga parcial con muletas durante 4 semanas. No se utilizaron ortesis restrictoras de la movilidad. Los pacientes iniciaban un programa de recuperación funcional de la cadera intervenida en fases progresivas.

Supervivencia de la técnica

Se registró la reintervención quirúrgica mediante artroscopia de revisión o conversión a prótesis total de cadera.

Análisis estadístico

El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS, versión 20.0 (SPSS Inc., Chicago, USA). La normalidad de las variables se valoró con la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Se consideraron significativos los valores de p iguales o menores a 0,05. Para la comparación de variables continuas pre- y postoperatorias, se utilizó la prueba de T-Student para muestras relacionadas y, para la comparación de variables cualitativas, la prueba de Chi-cuadrado. La supervivencia de la técnica quirúrgica con la necesidad de reintervención como punto final se calculó con la prueba de Kaplan-Meier para ambos grupos.

Resultados

Durante el periodo de estudio, 90 pacientes fueron seleccionados, 68 con RCC y 22 con RCI.

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Tabla 1. Datos generales

No se detectaron diferencias significativas en los datos generales y radiológicos entre ambos grupos (Tablas 1 y 2).

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Tabla 2. Datos radiológicos preoperatorios

El tiempo de tracción fue similar en ambos grupos. El tiempo de cirugía fue menor en el grupo de RCI, aunque las diferencias no fueron significativas. Los hallazgos intraoperatorios y las técnicas quirúrgicas artroscópicas realizadas fueron similares en ambos grupos (Tabla 3).

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Tabla 3. Datos quirúrgicos

El seguimiento medio de ambos grupos fue de 41,5 ± 7,2 meses en el grupo de reparación y 38,4 ± 7,2 meses en el grupo de no reparación (p = 0,12).

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Tabla 4. Datos radiológicos final seguimiento

No hubo diferencias apreciables en los valores radiológicos al final del seguimiento (Tabla 4).

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Tabla 5. Resultados funcionales

La puntuación media en la escala de valoración mejoró significativamente a los 3 años de seguimiento mínimo. Los valores e incrementos medios fueron similares entre ambos grupos (Tabla 5). El porcentaje de pacientes que alcanzaron la significación clínica al año y 2 años fue similar en ambos grupos (Tabla 6). Durante el periodo de seguimiento, un paciente del grupo de RCI precisó reintervención quirúrgica mediante CAC a los 21 meses de seguimiento por insuficiente osteoplastia femoral. La supervivencia a los 36 meses de seguimiento fue del 100% en el grupo de RCC y del 87,6% en el grupo de RCI (p = 0,03) (Figura 1).

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Tabla 6. Significación clínica

Discusión

El principal hallazgo de nuestro estudio fue que el resultado y la significación clínica con el cuestionario HOS-AVD con seguimiento mínimo de 3 años fueron similares entre el grupo de pacientes intervenidos mediante CAC de CFA en los que se realizó RCC y el grupo de pacientes en los que se realizó la RCI. En consecuencia, debemos rechazar la hipótesis del estudio.

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Figura 1. Supervivencia de la técnica quirúrgica con la reintervención quirúrgica como punto final. RCC: reparación capsular completa; RCI: reparación capsular incompleta.

Existen estudios que refieren mejores resultados clínicos con la reparación capsular con respecto a la no reparación capsular. Liu et al. concluye en su revisión sistemática y metaanálisis que no cerrar la cápsula permite obtener unos resultados clínicos mejores que con el cierre capsular⁽⁴⁾. Cohen et al. refieren en una revisión sistemática un mayor porcentaje de pacientes con cierre capsular que alcanzan la MCID en el cuestionario mHHS frente a pacientes sin cierre capsular⁽⁵⁾. Y Uchida et al. en una revisión sistemática más reciente publican que los pacientes con cierre capsular presentan mejores resultados clínicos y menor porcentaje de conversión a prótesis total de cadera (PTC) que los pacientes sin cierre capsular⁽⁶⁾. Tahoun et al. comparan los resultados clínicos a 5 años del tratamiento del CFA mediante CAC entre 42 pacientes sin reparación capsular y 44 pacientes con reparación capsular, con mejores resultados clínicos en el grupo de reparación capsular en los cuestionarios NASH, HOS-AVD y HOS-SSS, pero con similares resultados en la significación clínica del MCID entre ambos grupos. En el grupo de no reparación capsular incluía los pacientes en los que no se había reparado la capsulotomía en T, no se había reparado la capsulotomía interportal o se había reparado la capsulotomía en T sin reparar la capsulotomía interportal⁽¹⁵⁾. Domb et al. compararon los resultados entre 65 pacientes con reparación capsular y 65 pacientes sin reparación capsular, y referían un descenso en el cuestionario mHHS y en el grado de satisfacción entre los 2 y los 5 años en el grupo de no reparación, pero con similares resultados en la significación clínica del MCID y del PASS entre ambos grupos. Sin embargo, incluían diferentes procedimientos artroscópicos para diferentes patologías intraarticulares⁽¹⁶⁾. Por otro lado, Acuña et al. refieren en su revisión sistemática y metaanálisis que los resultados clínicos son similares entre los grupos de cierre capsular y no cierre capsular⁽⁷⁾. Y Kaplan et al. publican en una reciente revisión sistemática que los resultados clínicos son similares entre los pacientes con reparación capsular y en los que no se realiza reparación capsular⁽⁸⁾.

Si analizamos los estudios que comparan exclusivamente si se ha reparado o no la capsulotomía interportal, los resultados son contradictorios. Bonin et al. no refieren diferencias en los cuestionarios de valoración clínica iHOT-12, mHHS y HAGOS a 2 años de seguimiento, en su estudio comparativo entre 49 pacientes con cierre capsular interportal y 51 pacientes sin cierre capsular interportal en el tratamiento del CFA de tipo cam o mixto mediante CAC⁽¹⁷⁾. Atzmon et al. no encuentran diferencias significativas a 2 años de seguimiento entre pacientes intervenidos mediante CAC por CFA a los que se realizó reparación de la capsulotomía interportal (n = 5), con los que no se realizó la reparación de la capsulotomía interportal (n = 29), en los cuestionarios mHHS y HOS, ni en el grado de satisfacción⁽¹⁸⁾. Bindi et al. no encontraron diferencias significativas en los cuestionarios de valoración mHHS, Single Assessment Numeric Evaluation (SANE), EAV y Veterans RAND12 a 2 años entre los pacientes tratados mediante CAC por rotura labral con reparación capsular interportal (n = 240) y reparación capsular en T (n = 48)⁽¹⁹⁾. Con un seguimiento de 5 años, Filan et al. compararon los resultados clínicos mediante mHHS, UCLA y SF-36 en 570 pacientes tratados mediante CAC de CFA distribuidos en 285 con cierre capsular interportal y 285 sin cierre capsular interportal. La puntuación en el cuestionario SF-36 fue mayor en el grupo de reparación capsular, pero similar en mHHS y UCLA. Una significativa mayor proporción de pacientes alcanzaron el MCID para UCLA y el SCB para SF-36, sin diferencias para el resto de los cuestionarios utilizados⁽²⁰⁾. Beck et al. publicaron un estudio comparativo de 75 pacientes intervenidos mediante CAC por CFA en los cuales se realizo una capsulotomía en T. En 25 se reparó solamente la rama longitudinal y en 75 se reparó la rama longitudinal y la capsulotomía interportal. A 5 años de seguimiento refieren superiores resultados significativos en el grupo de reparación completa en el HOS-AVD, HOS-SSS, mHHS y EAV. El porcentaje de pacientes que alcanzaron el MCID y el PASS en al menos un cuestionario de valoración también fue significativamente mayor en el grupo de reparación capsular completa⁽²¹⁾. Bolia et al. también publican mejores resultados clínicos en los cuestionarios HOS-AVD y mHHS a 5 años en 42 pacientes con reparación de la capsulotomía interportal comparados con 84 pacientes sin reparación de la capsulotomía interportal. El porcentaje de pacientes que alcanzó el MCID fue significativamente mayor para el HOS-AVD, pero no para el mHHS⁽²²⁾. En nuestro estudio con seguimiento mínimo de 3 años no encontramos diferencias significativas en el resultado clínico a 3 años, ni en la significación clínica a 1 y 2 años para el HOS-AVD entre RCC y RCI, al igual que refieren estudios con seguimiento similar^(17,18,19).

Con respecto a las revisiones quirúrgicas, Bonin et al.⁽¹⁷⁾ a 2 años de seguimiento y Filan et al.⁽²⁰⁾ a 5 años de seguimiento no encontraron diferencias significativas entre los grupos de reparación capsular interportal y no reparación capsular interportal. Por el contrario, Beck et al. referían un mayor porcentaje significativo de revisiones quirúrgicas en el grupo de no reparación de la capsulotomía interportal a 5 años de seguimiento⁽²¹⁾. En nuestro estudio, un paciente del grupo de RCI precisó CAC de revisión por osteoplastia femoral insuficiente. Si bien la diferencia en la supervivencia fue significativamente menor en el grupo de RCI, la causa de la reintervención no fue la inestabilidad articular por no cerrar la cápsula interportal, sino una técnica quirúrgica de corrección de la morfología de tipo cam insuficiente.

Nuestro estudio presenta limitaciones. Se trata de un estudio retrospectivo, aunque la recogida de datos se realizó de manera prospectiva. La definición de displasia se basa en el ángulo centro-borde, lo cual simplifica su detección, pero no excluye totalmente su presencia. No se ha hecho referencia a otros criterios de inestabilidad como la antetorsión femoral o la presencia de laxitud articular. Dado que se realizan otros procedimientos quirúrgicos artroscópicos añadidos, es difícil conocer el efecto aislado de la reparación capsular incompleta en el resultado clínico final. Se precisa de un mayor seguimiento para confirmar los resultados obtenidos.

Conclusiones

Los resultados clínicos al año, 2 años y a 3 años de seguimiento en el CFA tratado mediante CAC fueron similares con independencia del cierre o no de la capsulotomía interportal.