Reconstrucción de una rotura del tendón extensor común de los dedos debida a un osteofito talar en un maratoniano. A propósito de un caso

Introducción

Las roturas del extensor común de los dedos (ECD) son infrecuentes y están poco documentadas en la bibliografía. Son más comunes las lesiones por heridas y laceraciones abiertas que las roturas espontáneas cerradas. Es poco conocido el mecanismo de producción y sobre todo el lugar de la rotura del ECD. Parece que este tipo de lesiones suelen ocurrir en la zona del retináculo extensor inferior del tobillo, cuando se produce un mecanismo de flexión plantar máxima del tobillo y se genera el despegue en el suelo del primer dedo⁽¹⁾.

Este sería el segundo caso documentado en la bibliografía en el que se produce una rotura espontánea del extensor común de los dedos segundo, tercero y cuarto debido a un osteofito talar.

El paciente fue informado de la publicación del artículo y dio su consentimiento verbal y escrito.

Material y métodos

Presentamos el caso de un varón de 63 años que acude a urgencias porque, tras un entrenamiento de carrera continua, nota un chasquido en su tobillo y presenta una debilidad de los dedos del pie. Inicialmente, fue diagnosticado de una tenosinovitis del ECD y se envió a consultas externas para ampliar el estudio mediante una resonancia magnética (RM) del pie que informa de tenosinovitis sin apariencia de rotura de los tendones extensores.

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Figura 1. Corte sagital de la resonancia magnética en el que podemos observar la rotura completa del extensor común de los dedos (ECD) con un osteofito talar prominente y el muñón proximal del ECD.

El paciente es remitido a neurología y se solicita una electromiografía (EMG) de los miembros inferiores, en la cual se observa una neuropatía leve axonal-desmielinizante del nervio peroneo profundo.

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Figura 2. Pie derecho: imagen prequirúrgica en la que podemos comprobar la pérdida de flexión dorsal de los dedos segundo, tercero y cuarto en comparación con el pie contralateral.

Tras estos hallazgos y ante la persistencia de la imposibilidad de realizar una flexión dorsal de los dedos segundo, tercero y cuarto, se decide realizar una RM del tobillo, donde aparece una rotura completa del ECD de los dedos segundo, tercero y cuarto, y la presencia de un osteofito talar como posible causa de la fricción repetitiva y la degeneración progresiva de los tendones que degeneró en rotura completa (Figura 1).

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Figura 3. Imagen quirúrgica en la que vemos la rotura completa del extensor común de los dedos segundo, tercero y cuarto tras su disección cuidadosa, ya que se encontraban englobados en un tejido fibroso cicatricial. Podemos observar el gap existente con el muñón proximal.

El paciente presentaba dificultad para andar descalzo y para ponerse los calcetines, así como debilidad y fatiga al andar y correr distancias largas, ya que corría unos 100 km semanales y 3-4 maratones nacionales anuales. Clínicamente, el paciente no podía realizar la flexión dorsal de los dedos segundo, tercero y cuarto, y sí la flexión dorsal del extensor hallucis longus (EHL) (Figura 2).

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Figura 4. Aloinjerto de tendón gracilis utilizado para realizar la reconstrucción tendinosa. Medía unos 28 cm.

Debido a la sintomatología del paciente y a la demanda de retomar su actividad deportiva de alta intensidad, decidimos realizar un tratamiento quirúrgico mediante la reconstrucción del ECD con aloinjerto de gracilis y una sutura de tipo Pulvertaft uniendo los cabos proximales y distales, junto a la exéresis del osteofito talar, evitando así un autoinjerto que provocara mayor morbilidad al paciente.

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Figura 5. Imagen de la reconstrucción tendinosa de la rotura completa del extensor común de los dedos (ECD) segundo, tercero y cuarto mediante un aloinjerto de gracilis plegado sobre sí mismo a modo de doble lazada y suturado a nivel distal sobre los extremos tendinosos y a nivel proximal sobre el muñón proximal del ECD.

Se realizó un abordaje longitudinal dorsal sobre el tobillo, entre el ECD y el EHL, continuando con la apertura longitudinal del retináculo extensor inferior. Observamos la rotura completa del ECD de los dedos segundo, tercero y cuarto, cuyos cabos distales se encontraban adheridos a un tejido cicatricial y al extensor del quinto dedo, el cual estaba en perfecto estado (Figura 3). A nivel proximal localizamos el cabo proximal del ECD y procedimos a la disección cuidadosa del paquete neurovascular del nervio peroneo profundo y a la apertura capsular para retirar el osteofito talar, que tenía unas dimensiones de 2 cm de ancho por 1 cm de alto.

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Figura 6. Imagen ilustrativa de la reconstrucción de la rotura compleja del extensor común de los dedos (ECD) segundo, tercero y cuarto mediante un aloinjerto de gracilis plegado sobre sí mismo, al cual se suturó en la zona distal los cabos distales del extensor de los dedos segundo, tercero y cuarto, y, en su zona proximal, al muñón proximal del ECD mediante sutura de tipo Pulvertaft.

Para la reconstrucción tendinosa se utilizó un aloinjerto de banco de unos 28 cm de longitud (Figura 4), el cual se plegó sobre sí mismo realizando una doble lazada con una longitud de unos 14 cm, a la cual fueron suturados los tendones extensores segundo, tercero y cuarto, y la parte más proximal del aloinjerto se suturó al muñón proximal del ECD mediante una sutura entrelazada de tipo Pulvertaft con el tobillo y los dedos en flexión dorsal (Figuras 5 y 6). Tras la reparación, se suturó el retináculo extensor evitando el efecto cuerda del tendón.

Resultados

El paciente fue inmovilizado con una férula suropédica en flexión dorsal durante 3 semanas. Tras este periodo de inmovilización se colocó una bota cam walker, comenzando la carga parcial durante 1 semana y la carga total durante 1 semana más; a continuación, se retiró la bota. A las 3 semanas, se inició la fisioterapia permitiendo ejercicios activos y resistidos, y comenzando con ejercicio de bajo impacto como bicicleta y elíptica.

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Figura 7. Imagen al año de la cirugía en la que podemos observar un mantenimiento de la flexión dorsal del extensor común de los dedos.

A los 2 meses, el paciente practicaba carrera continua suave y, a los 3 meses de la intervención, realizaba una actividad deportiva similar a la de antes de la intervención.

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Figura 8. Radiografía lateral del tobillo con ausencia total del osteofito talar causante de la rotura completa del extensor común de los dedos.

El paciente mejoró su calidad de vida debido a que desapareció la fatiga muscular del tobillo y la pierna, sobre todo con el ejercicio, y no tenía dificultad para calzarse. Era capaz de realizar una flexión dorsal de los extensores del segundo al cuarto dedo (Figura 7) y no presentó adherencias cicatriciales en el dorso de la herida, pero sí una cicatriz queloide no sintomática. En las imágenes radiográficas observamos la desaparición del osteofito talar (Figura 8).

El paciente ha sido dado de alta al año de su intervención debido a la buena evolución y ha vuelto a la competición de alto nivel, ganando un medio Ironman de veteranos.

Discusión

Las lesiones del ECD son extremadamente raras y se encuentran poco documentadas en la literatura; por lo tanto, tampoco existe un consenso claro acerca de cuál es el mejor tratamiento de este tipo de lesiones. En el caso de las lesiones por laceraciones abiertas, debe realizarse un tratamiento quirúrgico; sin embargo, las lesiones cerradas podrían tratarse de forma conservadora en un primer momento.

Anzel et al.⁽²⁾ recogió una muestra larga de pacientes con lesiones en los tendones extensores de tobillo. Las lesiones de los extensores de los dedos correspondían al 11% y todas ellas fueron lesiones producidas por laceraciones y heridas en la piel.

Este sería el segundo artículo de toda la bibliografía actualizada en el cual se reporta una lesión del ECD de los dedos segundo, tercero y cuarto debido a un osteofito talar.

En cuanto al estudio de cuál es la causa y la posición del tobillo que favorece este tipo de lesiones, Hattori⁽¹⁾ realizó un estudio en cadáver, observando que se producen principalmente debajo del retináculo extensor inferior del tobillo y que la presión sobre este es entre 5 y 10 veces más con la flexión plantar del mismo. Por lo que la ruptura final de estos tendones podría provocarse tras un proceso degenerativo constante, sobre todo si existe la presencia de osteofitos y un movimiento de despegue brusco en flexión plantar de tobillo.

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Tabla 1. Literatura de rotura del tendón extensor común de los dedos

Hemos encontrado solo 7 casos con lesiones del ECD (Tabla 1). En 5 de ellos solo se produjo la rotura de un tendón^(1,3,4,5,6), en otro caso publican una rotura del extensor de los dedos tercero y cuarto⁽⁷⁾, y Hamaoka⁽⁸⁾ describe una lesión semejante a nuestro caso con una lesión del ECD de los dedos segundo al cuarto a consecuencia de un gran osteofito talar. De todos ellos, 4 casos fueron por causa desconocida y 2 se produjeron debido a un osteofito.

Las principales técnicas quirúrgicas utilizadas para la reparación de estas lesiones fueron: en uno de los casos, debido a la escasa distancia entre cabos, una sutura término-terminal⁽³⁾, mientras que en la mayoría de los casos (un total de 5) se realizó una transferencia tendinosa al resto de los extensores^(1,4,5,6,7).

Hamaoka⁽⁸⁾ utilizó un aloinjerto de palmaris longus para realizar la reconstrucción tendinosa, caso muy parecido al nuestro, en el que utilizamos un aloinjerto de gracilis plegado sobre sí mismo y suturado al extremo distal sobre los tendones extensores segundo, tercero y cuarto, y al muñón proximal del ECD mediante una sutura de tipo Pulvertaft. Estos 2 casos son los únicos publicados en la literatura actual.

En nuestro caso, no se planteó una sutura término-terminal debido al enorme gap entre cabos tendinosos y tampoco una transferencia tendinosa por no sacrificar la función de otros tendones y debilitar en fuerza y función al tobillo de nuestro paciente.

En estos casos debemos saber que lo más importante no es solo reconstruir el defecto tendinoso para recuperar la función, sino descubrir la causa que provoca dicha rotura, ya que los osteofitos talares pueden ser una causa traumática que ocasiona una fricción constante sobre el ECD que acabe provocando la degeneración y la posterior rotura de estos tendones.

Es muy importante una buena exploración física y un estudio radiológico completo del pie y el tobillo, ya que en nuestro caso el diagnóstico se demoró unas semanas al centrar las pruebas en el pie y no detectar esta rotura de forma precoz.