Osteotomía de alargamiento de la columna externa en el tratamiento del pie plano del adulto: nuestra experiencia

Introducción

El pie plano valgo doloroso es una patología progresiva que puede resultar muy incapacitante. En su fisiopatología se incluye la presencia de un valgo del retropié, una degeneración del tendón tibial posterior (TTP), un colapso del arco plantar longitudinal y una abducción y supinación del antepié. Johnson y Strom⁽¹⁾ clasificaron la denominada disfunción del tendón tibial posterior (DTTP) en 3 etapas y correlacionaron las opciones de tratamiento con cada una de ellas.

En fase inicial o estadio I encontramos esencialmente una tenosinovitis del TTP sin cambios estructurales ni colapso significativo del arco plantar, recomendándose tratamientos conservadores mediante inmovilización, antiinflamatorios no esteroideos (AINE), fisioterapia, modificación del calzado y adaptación de ortesis plantares.

En el estadio III la deformidad estructural con colapso del arco interno y la rigidez y la artropatía serán una constante. En estos casos la indicación de una cirugía artrodesante del retropié será el gold standard^(2,3,4), pudiendo asociar gestos sobre la articulación tibioastragalina en caso de artropatía o de inestabilidad en valgo de esta (estadio IV de la clasificación modificada por Myerson)⁽⁵⁾.

El estadio II engloba los casos en los que ya existe una clara deformidad con colapso del arco plantar y deterioro del TTP, pero sin rigidez estructural ni afectación articular significativa, motivo por el cual las alternativas quirúrgicas de corrección que preserven la movilidad articular serán de elección. Se han descrito numerosas osteotomías para la corrección del valgo del retropié y el colapso del arco plantar, asociadas o no a transferencias tendinosas y/o reparaciones ligamentosas.

El propósito del presente estudio es presentar los resultados clínicos, funcionales y radiológicos a corto plazo obtenidos en los pacientes intervenidos quirúrgicamente en nuestro centro de pie plano valgo flexible mediante la utilización de osteotomías de alargamiento de la columna externa (OACE), asociadas en un buen número de casos a osteotomía de Cotton para compensar la supinación del antepié secundaria.

Material y métodos

Se han examinado retrospectivamente 13 pies en 11 pacientes que se habían sometido a cirugía reconstructiva del pie plano en nuestro centro desde enero de 2016 a diciembre de 2018.

Se han incluido pacientes exclusivamente en edad adulta y con deformidad en plano valgo flexible estadio 2B, con predominio de abducción del antepié⁽⁵⁾. Se excluyeron del estudio aquellos casos que ya habían sido intervenidos quirúrgicamente con anterioridad de su pie plano. Tampoco se tuvieron en cuenta los casos en los que se asoció a la técnica quirúrgica una osteotomía varizante del calcáneo.

De los 13 pacientes, 7 eran mujeres (53,84%) y 4 eran hombres (46,15%). La edad del paciente osciló entre 27 y 65 (promedio de 46) años. De los 13 pies tratados, 8 eran pies izquierdos (61,53%) y 5 eran pies derechos (38,46%). El seguimiento medio fue de 40 semanas (22-57 semanas).

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Figura 1. Fotografías que ilustran la técnica quirúrgica.

A los 13 pies se les realizó una OACE como la descrita por Hintermann⁽⁶⁾, con el trazo más posterior y alejado de la articulación calcaneocuboidea que la descrita por Evans⁽⁷⁾, adyacente al margen anterior de la superficie articular subastragalina posterior. En todos los casos se utilizó un injerto tallado en cuña de banco de hueso y se sintetizó con un tornillo de 4,5 mm (Figura 1).

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Tabla 1. Demografía de los pacientes

En 7 de ellos (53,84%) se asoció una osteotomía de Cotton^(8,9) con adición de aloinjerto tallado en cuña de banco de hueso e impactado, sin osteosíntesis. Se sometieron a una artrodesis de la primera articulación cuneometatarsiana 3 pies (23,07%), otros 3 pies (23,07%) a un desbridamiento del TTP y 1 pie (7,69%) a un alargamiento del gastrocnemio medial (Tabla 1).

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Figura 2. Radiografías pre- y postoperatorias tras la realización de osteotomía de alargamiento de la columna externa asociada a osteotomía de Cotton.

La valoración de los resultados se realizó mediante la escala de la American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) y la escala visual analógica (EVA) preoperatoriamente y a los 6 meses de la intervención quirúrgica. Asimismo, se valoraron los cambios en los parámetros radiológicos de forma pre- y postoperatoria en los ángulos de Costa-Bartani, Meary, divergencia astragalocalcánea y porcentaje de cobertura talonavicular (Figura 2). Todos los procedimientos fueron realizados por 2 cirujanos expertos en pie y tobillo de nuestro equipo.

Las evaluaciones pre- y postoperatorias fueron realizadas de forma independiente por 2 traumatólogos del equipo (cirujano principal e investigador principal), obteniéndose en cada caso una media de ellas para el posterior tratamiento de los datos. La extracción de información demográfica fue realizada por el investigador principal.

Las mediciones clínicas de las escalas funcionales y las mediciones radiográficas de los valores pre- y postoperatorios se compararon empleando el test de Student para variables dependientes, habiendo demostrado previamente una distribución normal de las variables mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov. A lo largo del presente estudio, un valor p ≤ 0,05 se consideró estadísticamente significativo. Después de la entrada de datos inicial con Microsoft Excel (Microsoft, Redmond, Washington, EE. UU.), se utilizó el software estadístico SPSS Statistics (IBM, Armonk, Nueva York, EE. UU.) para realizar los análisis estadísticos.

Resultados

Hemos objetivado una mejoría estadísticamente significativa de todos los parámetros clínicos y radiológicos estudiados (p < 0,00001). En cuanto a las mediciones angulares, se ha apreciado una mejoría postoperatoria con una disminución media de 9,55° del ángulo de Costa-Bartani, de 8,27° de la divergencia astragalocalcánea y de 8,67° del ángulo de Meary, así como un aumento medio del 13,31% de la cobertura articular talonavicular. Los resultados funcionales han sido excelentes, con una mejoría postoperatoria media de 5,91 puntos en la EVA y de 65,90 puntos en la escala de la AOFAS (Tablas 2 y 3).

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Tabla 2. Mediciones radiológicas medias pre- y postoperatorias

Se han registrado 3 complicaciones destacables: 2 casos de dolor en el seno del tarso que evolucionaron favorablemente, precisando diversas infiltraciones de corticoide en uno de ellos, y 1 pseudoartrosis de una artrodesis de la primera articulación cuneometatarsiana que no presentó dolor significativo durante el tiempo en que se realizó el seguimiento, viéndose desgraciadamente interrumpido por el diagnóstico de un glioblastoma.

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Tabla 3. Mediciones clínicas medias pre- y postoperatorias

Discusión

Las OACE se han extendido de forma progresiva en el tratamiento del pie plano flexible del adulto. Nos permiten realizar una corrección multiplanar de la deformidad, facilitando una corrección del valgo del retropié, de la abducción del antepié y un aumento el arco plantar longitudinal, conservando la movilidad articular del retro- y el mediopié. Permiten, asimismo, la asociación con otros gestos quirúrgicos tales como las osteotomías o artrodesis de descenso del primer radio, osteotomías medializadoras del calcáneo (OM) o desbridamientos y transferencias tendinosas.

Existen numerosas series publicadas de OACE que reportan buenos resultados, tanto clínicos como radiográficos. Richter y Zech publicaron una serie de 112 pies intervenidos mediante OACE asociada a transferencia del tendón flexor digitorum longus (FDL), obteniendo tanto mejorías clínicamente significativas (valoradas a través de la EVA para pie y tobillo) como en los parámetros angulares talometatarsal dorsoplantar y lateral, y en el podograma plantar a los 2 años de seguimiento en el 90% de los casos⁽¹⁰⁾. Registraron 12 casos de retraso en la cicatrización y solo 3 cirugías de rescate (2 artrodesis calcaneocuboideas y 1 triple artrodesis).

Sangeorzan et al. también registraron correcciones radiológicas muy significativas en numerosos parámetros angulares dorsoplantares y laterales, y en el porcentaje de cobertura talonavicular en una serie de 7 casos tratados mediante OACE⁽¹¹⁾.

Series recientes como la de Ruffilli et al., que asocian OACE a OM y a transferencias tendinosas, también han reportado excelentes resultados clínico-funcionales y radiológicos a 10 años de seguimiento con una baja tasa de complicaciones⁽¹²⁾.

Pese a estos buenos resultados, se han descrito numerosas complicaciones asociadas a las OACE, entre las que destacan la pseudoartrosis, el dolor y la aparición de artropatía en las articulaciones calcaneocuboidea y subastragalina, el desplazamiento dorsal de la tuberosidad anterior del calcáneo, dolor persistente en la región del seno del tarso, lesiones del nervio sural o de los tendones peroneos, fracturas por estrés del quinto metatarsiano y situaciones de hipo- o hipercorrección de la deformidad⁽¹³⁾.

Benthien et al. publicaron en 2007 un estudio biomecánico en cadáver en el que confirmaron el aumento de las presiones laterales en el antepié tras la realización de una OACE, lo que podría conducir a fenómenos de dolor por sobrecarga y de fracturas por estrés en la columna lateral. Dicha hiperpresión plantar, junto con diversas mediciones angulares radiológicas, presentaron mejorías significativas tras la asociación de una osteotomía de apertura dorsal de la primera cuña⁽¹⁴⁾.

En esta misma línea, Ellis et al. estudiaron una serie de pacientes intervenidos mediante OACE con dolor en la columna lateral persistente y hallaron un aumento significativo de los valores de presión plantar en el mediopié con respecto a pacientes control intervenidos con la misma técnica pero que no presentaban molestias postoperatorias laterales significativas⁽¹⁵⁾.

Se ha sugerido que factores como el exceso de corrección de la abducción utilizando injertos de gran tamaño^(16,17) o la localización distal de la OACE más cercana a la articulación calcaneocuboidea⁽¹⁸⁾ pueden favorecer la aparición postoperatoria de dicho dolor en la columna lateral. Autores como Vander Griend⁽¹⁹⁾ o Hintermann⁽⁶⁾ han propuesto modificaciones a la técnica original descrita por Evans obteniendo resultados satisfactorios con tasas de complicaciones y dolor postoperatorio muy bajas.

En nuestra serie hemos observado mejorías muy significativas de los parámetros clínicos y radiológicos a corto plazo con el uso de la OACE, presentándose únicamente 2 casos de dolor lateral persistente en la región del seno del tarso, requiriendo uno de ellos varias infiltraciones para su mejoría, y 1 caso de pseudoartrosis asociado a una artrodesis de la primera articulación cuneometatarsiana que presentaba escasa sintomatología y para el que se perdió el seguimiento. No se han presentado fallos en la consolidación e integración de los injertos utilizados para la realización las OACE y las osteotomías de Cotton, y ninguno de los pacientes ha requerido de nuevos actos quirúrgicos.

Conclusión

Consideramos nuestros resultados satisfactorios a corto plazo con la utilización de la OACE asociada a la osteotomía de Cotton en el tratamiento del pie plano valgo del adulto en estadio IIB. Permite obtener correcciones importantes de la deformidad tanto clínica como radiológicamente, consiguiendo un elevado grado de satisfacción del paciente con un buen resultado funcional. Como limitaciones de nuestro estudio debemos destacar el pequeño tamaño muestral y el corto seguimiento de nuestros pacientes, que a largo plazo podrían desarrollar potenciales complicaciones en forma de artropatía calcaneocuboidea y subtalar, que no pueden ser valoradas en este estudio.